هایپر کلسمی (کلسیم یونیزه سرم بیش از ۲/۷ یا کلسیم کل سرم بیش از ۱۰/۵ )

هایپر کلسمی (کلسیم یونیزه سرم بیش از ۲/۷ یا کلسیم کل سرم بیش از ۱۰/۵ ) .۰ ۹۰ درصد موارد هایپرکلسمی در اثر هایپرپاراتیروییدی اولیه وهمچنین بدخیمی ها اتفاق می افتد.علل هایپرکلسمی به اختصار عبارتند از : ۰ علایم در سطوح بالای ۱۴ تا ۱۶ دیده می شوند.این علایم عبارتند از : ضعف،پلی اوری،پلی دیپسی ،دهیدراسیون وسنگ های کلیوی ،کنفوزیون،کما،هایپورفلکسی، کلسیفیکاسیون متاستاتیک ، شکستگی استخوانی ، کاهش فاصله QT وپهن شدن موج T ، پانکراتیت ، زخم های گوارشی و یبوست ، ودر سطوح بالای ۲۰ایست قلبی تنفسی . اقدامات اورژانس در هایپرکلسمی ۰ درصورت سطوح کل کلسیم بالای ۱۲ یا موجود هر گونه علایم هایپرکلسمی باید سریعا درمان را اغاز کنید . ۰ هیدراتاسیون با نرمال سالین به میزان ۳۰۰تا۵۰۰ میلی لیتر در ساعت همراه با مانیتورینگ دقیق باید صورت گیرد. ۰ برای افزایش دفع کلسیم از راه کلیه ها از تزریق فوروزما

اقدامات اورژانس در هایپر کالمی ۰در تمامی بیماران باید مانیتورینگ قلبی انجام شود ومایعات حاوی پتاسیم وداروهای افزاینده پتاسیم را قطع کنید.سپس به روش زیر عمل کنید: ۱-بیماران بدون علامت وهایپر کالمی خفیف (پتاسیم ۵تا۶) -رفع عامل زمینه ساز -دیورتیک :(فوروز ماید ۴۰ تا ۸۰ میلی گرم وریدی ) با توجه به دیورز کلسیم توسط فوروز ماید به کلسیم سرم بیمار توجه داشته باشید. رزین ها:کی اگزالات ۱۵ تا۳۰ گرم به همراه سوربیتول ۲۰ گرم در ۵۰ تا۱۰۰ میلی لیتر مایع خوراکی ۲-بیماران بدون علامت وهایپر کالمی متوسط (پتاسیم سرم ۶تا۷ ): -گلوکز + انسولین :۲۵ گرم گلوکز از محلول ۵۰ درصد به همراه ۱۰ واحد انسولین رگولار مخلوط شده طی ۱۵ تا ۳۰ دقیقه انفورزیون وریدی انجام شود. -بیکربنات سدیم :۵۰ میلی اکی والان وریدی طی ۱۵ دقیقه (در ESRD کمتر مؤثر است ) -نبولایزر سالبوتامول :۱۰تا ۲۰ میلی گرم طی ۱۵ دقیقه ۳-بیماران دچار �

اختلالات آب و الکترولیت مایعات بدن ۰کل آب بدن (TOtal Body wateI ) که حدود۶۰درصدوزن بدن راتشکیل می دهدبه دوبخش داخل سلولی (۴۰درصدکل وزن)وخارج سلولی (۲۰درصدکل وزن)تقسیم می شود۰ ۷۵درصدمایع خارج سلولی به صورت مایع بینابینی و۲۵درصدآن به عنوان حجم داخل عروقی محسوب می شود (شکل ۱-۶)۰ ۰ کاتیون های اصلی درمایع داخل سلولی پتاسیم ومنیزیم ودربخش خارج سلولی سدیم وکلسیم هستند۰ ۰ آنیون های اصلی درمایع داخل سلولی فسفات وپروتئین هاودربخش خارج سلولی کلریدوبیکربنات هستند۰ ۰ به عنوان یک اصل کلی،تثبیت پرفیورن بافتی اغلب موجب تعادل مجددآب والکترولیت ورفع اختلال اسیدوبازمی شود۰ ۰ بهترین مایع مورداستفاده برای اصلاح حجم درگردش درموارد باسدیم طبیعی یاهایپوتوناترمی خفیف ،سالین نرمال است وهیچ گاه نبایدازمحلول های هایپوتون (دکستروز۵درصد)برای اصلاح حجم استفاده کرد۰درعین حال تنهامایعی که می توان

اقدامات اورژانس در اسید وز تنفسی ۰ اصلی ترین رکن درمان در این بیماران بهبود تهویه (حتی در صورت نیاز به لوله گذاری داخل تراشه وتهویه مکانیکی )است .خصوصاً در اسیدوز تنفسی همراه با افت سطح هوشیاری ،لوله گذاری تراشه ضروری به نظر می رسد فقط درمسمومیت با مخدر ها می توان قبل از لوله گذاری تراشه از درمان با نالوکسان استفاده کرد. ۰ رفع عامل زمینه ساز نیز به بهبود تهویه کمک می کند .(به طور مثال استفاده از برونودیلاتورها ،کمک به تخلیه ترشحات وحتی مصرف آنتی بیوتیک ها در موارد برونشیت مزمن وپنومونی) ۰ به خاطر داشته باشید که تجویز اکسیژن بافلوی بالا در بیماران اسید وز تنفسی مزمن (مانند بیماران copD) با مهار مراکز حساس به هایپو کسمی موجب تشدید نار کوز دی اکسید کربن می شود .لذا در حین تجویز اکسیژن در این افراد باید مانیتورینگ ونظارت دقیق در خصوص آپنه وکاهش فعالیت تنفسی صورت گیرد. ۰در بیما

اقدامات اورژانس در آلکالوز متابولیک ست .این ۰دربیشتر این بیماران علت اصلی ،استفراغ های حجیم یا ساکشن محتویات معده است.این گروه از بیماران به تجویز سالین نرمال ورفع عامل زمینه ساز به خوبی پاسخ می دهند.در موارد پیچیده وتشخیص مبهم درمان را به اساس غلظت کلر ادرار انجام دهید: ۱- موارد پاسخ دهنده به سالین نرمال (کلر ادرار کمتر از ۱۰ میلی اکی والان در لیتر ) ۰موارد خفیف ومتوسط را با تجویز کلرید سدیم یا پتاسیم درمان کنید . ۰در موارد شدید وعلامت دار (بیکربنات سرم بیش از ۴۵ میلی اکی والان در لیتر ) از اسیدهای معدنی تزریقی به روش وریدی وبا سرعت آهسته استفاده نمایید (AI&inine monohydIoxy chloIide) ۰در صورتی که عملکردکبد بیمارطبیعی است می توانید از کلرید آمونیوم خوراکی برای اسیدی کردن پلاسمای بیمار استفاده کنید . ۰اگر به دلیلی امکان تجویز سالین نرمال وجود ندارد (به طورمثال در بیماران دچار ادم )

برخوردبالینی با اختلالات اسید وباز ۰برای برخورد صحیح با اختلالات اسید وباز نیازمند اندازه گیری سطح سرمی الکترولیت ها (سدیم ،پتاسیم ،کلروبیکربنات) وهمچنین آنالیز گازهای خونی (PH PO PCO )هستیم . ۰برای تهیه نمونه خون جهت آنالیز گاز ها الزاماً نیاز به نمنه گیری شریانی (ABG ) نیست بلکه نمونه وریدی (VBG ) هم مناسب است .البته درمورد هایپو پرفیوژن شدید نمونه VBG کمک کننده نیست . PH زیر ۷/۳۵ به عنوان اسید وز و PH بالای ۷/۴۵ الکالوز خوانده می شود. ۱-اسیدوزمتابولیک ۰این اختلال همانطور که گفته شد به دو دسته با آنیون گپ طبیعی وبالا تقسیم می شود. ۰موارد مطرح کننده احتمال اسیدوز متابولیک در یک بیمار عبارتند از:تخلیه حجیم محتویات گوارشی (مانند استفراغ مکرر یا فیستول های روده ای -پوستی ) ،دفع بیکر بنات از کلیه ها مثل موارد مصرف داروهای مهار کننده کربنیک انهیدراز یا بیماران دچار RTA ،مصرف اسید اگزوژن

اختلالات اسید وباز ۰ هر وضعیتی که با افزایش غلظت یون هیدروژن همراه باشد موجب اسیدوز می شود. ،مانند:مصرف مواد اسیدی ،افزایش تولید اسیدها در بدن یا کاهش دفع آنها ویا افزایش دفع قلیا ،این پدیده می تواند متا بولیک (کاهش سطح سرمی بیکربنات ) یا تنفسی (افزایش فشار سهمی دی اکسید کربن خون ) باشد . ۰ برعکس هر وضعیتی که موجب کاهش غلظت یون هیدروژن شود،ایجاد الکالوز می نماید. این پدیدهنیز می تواند متابولیک (افزایش سطح سرمی بیکربنات ) یا تنفسی (کاهش فشار سهمی دی اکسید کربن خون )باشد. اسیدمی والکالمی فقط به معنای برهم خوردن تعادل غلظت یون هیدروژن در سرم هستند ومعنای متفاوتی نسبت به اسیدمی والکالمی وجودندارند (۷/۴= PH) ولی بیمار دچار اسید وز والکالوز می باشد (موارد جبران شده ) چگونه به اختلالات اسید وباز در بیماران مشکوک می شوید؟ برخورد با موارد زیر شک به اختلالات اسید وباز را تقویت می کند

اختلالات دو شاخه ای ( BifasciulaI) ۰ این بیماران در معرض خطر پیشرفت به سمت بلوک کامل قبلی هستند ودر موارد علامت دار (مانند سنکوپ) باید حتماٌ از ضربان ساز استفاده شود. ۰ موار بلوک دو شاخه ای عبارتند از : الف) RBBB به همراه ASFB یا LlPFB ب) LBBB (بلوک هر دوی LASF ، LlPF مشخصات LBBB ۱- مدت QRS بیش از ۱۲/. ثانیه ۲- Rبزرگ و پهن در لیدها ی V6 V5 avL I ۳- کوچک و عمیق در لیدهای تحتانی و V3یا v1 ۴- فقدان موج Q در لیدهای و V6 v5 I ۰ در بلوک های دو شاخه ای باید بیمار را بستری نموده وبلا فاصله ضربان ساز را جهت بیمار حاضر نمود تا در صورت لزوم به کار گرفته شود .در موارد که منشأ دیس ریتمی ،انفارکتوس حاد است هرچه سریع تر رپرفیوژن انجام گیرد. اختلالات سه شاخه ای (TIifasciculaI) این بیماران در معرض خطر شدید برای بلوک کامل قلبی هستند وهر چه سریع تر باید ضربان ساز برای آن ها به کار رود . علایم آن عبارتند از : ۱- طولانی شدن فاصله وLAsFB RBBB یا ۲-طولان�

اقدامات اورژانس در تاکیکاردی نامنظم باکمپلکس باریک (lIIe&ulaI  NcT) ۰شایع ترین علل آن عبارتند از : فیبر یلاسیون دهلیزی،فلاتر دهلیزی وتاکیکاردی چند کانونی دهلیزی الف ) کنترل تعداد ضربان قلب به کمک بتابلو کرها یا بلو کرها ی کانال کلسیم صورت می گیرد. ب)در صدد رفع عامل زمینه ساز دیس ریتمی باشد. اقدامات اورژانس در تاکیکاردی منظم با کمپلکس پهن (Re&ulaI wcT ) الف )در صورتی که به تشخیص تاکیکاردی بطنی (VT) رسیده اید یا به هیچ تشخیص قطعی نرسیده اید،امیودارون رابه روش وریدی با دوز ۱۵۰ میلی گرم در مدت ۱۰ دقیقه تزریق نمایید .در صورت نیاز می توان تا دوز حداکثر ۲/۲ گرم در مدت ۲۴ ساعت از این دارو استفاده کرد. ب)اگر تشخیص SVT با abeIIancy برای بیمار مطرح است ،درمان با ادنوزین را انتخاب نمایید. اقدامات اورژانس در تاکیکاردی نا منظم با کمپلکس پهن (lIIe&ulaI WcT ) ۰در این موارد چند تشخیص افتراقی اصلی باید مد نظر

آشنایی با برادی آریتمی های شایع الف)بلوک های دهلیزی بطنی  ۰یعنی اختلال در هدایت موج الکتریکی از دهلیزها به بطن در محل گره Av یا پروگزیمال به باندل هیس . ۰این بلوک سه درجه دارد : ۱-بلوک درجه اول :که عبارتست از تأخیر در هدایت Av که خود را به صورت افزایش فاصله P-R بیش از ۲۰/. ثانیه نشان  می دهد .این حالت معمولاً نیازمندمداخله درمانی اورژانس نیست . ۲- بلوک درجه دوم :که عبارتست از هدایت گاهگاهی گره Av وایجاد ضربان گروهی (&IouPed  beatin&) که خود ب دو گروه تقسیم می شود: -بلوک درجه دوم موبیتز یک (ونکه باخ ): اختلالی در گره Av است که با افزایش پیشرونده فاصله P-R در نهایت یک ایمپالس از محل گره عبور نخواهد کرد .در این حالت فواصل P-R به تدریج طولانی می شوند وبه عکس فواصل P-R به طور پیشرونده کاهش یافته ودر نهایت پس از یک موج P ،کمپلکس QRS دیده نمی شود.این پدیده عموماً گذاراست ودر اثر انف