برخورد با فشار خون در اورژانس ۰ هایپر تانسیون چهارمین بیماری شایع در ایالات متحده است که تا ۲۴ درصد جمعیت عمومی را گرفتار می سازد. ۰ ۳۰ درصد بیماران مراجعه کننده به بخش های اورژانس ایالات متحده فشار خون مساوی یا بیشتر از ۱۴۰/۹۰ میلی متر جیوه دارند. ۰ ۷۰ درصد بیمارانی که با شکایت اصلی درد شکم مراجعه کرده اند فشار خون ۱۴۰/۹۰ یا بالاتر داشته اند.همچنین این بیماران در ویزیت های مجدد نیز فشار خون بالا داشته اند.هر چه فشار خون اولیه بالاتر باشد احتمال اینکه در ویزیت های بعدی فشار خون بالا باشد بیشتر است . ۰ خطر ایجاد بیماری های جدی قلبی عروقی ،کلیوی یا عروقی مغز با کنترل ضعیف فشار خون بالا می رود. ۰ نزدیک به ۷۵ در صد افراد بالغ که هایپر تانسیون شناخته شده دارند کنترل کافی برفشار خون خود ندارند وفقط نیمی از آنها داروهای تجویز شده را به درستی مصرف می کنند. ۰ قسمت
تشخیص وتشخیص های افتراقی درشوک ۰ براساس تشخیص اولیه آزمایشات زیر رادر خواست کنید : CBC ، الکترولیت ها ، BUN ،کراتی نین ،گلوکزپلاسما ،تست های انعقادی و فیبرینوژن ،کامل ادرار،آنالیز گازهای خون شریانی ،سطح سرمی لاکتات ،مشتقات فیبرین ودی –دیمر ،سطح کورتیزول سرم ،آنزیم های کبدی ،نمونه گیری مایع مغزی نخاعی ودر صورت لزوم کشت های خون ،ادرار،ترشحات زخم ومایع مغزی نخاعی . ۰ سایر اقدامات پاراکلینیک عباتنداز :گرافی سینه،گرافی شکم ،نوار قلبی ،اکوکاردیو گرافی ،سی تی اسکن یا سونوگرافی شکم ،سینه ،سرولگن. ۰ برای خانم های در سنین باروری حتماً یک تست حاملگی انجام دهید . ۰در شوک های مقاوم به درمان به علل نادر تر فکر کنید ،مانند: تامپوناد قلبی ،پنوموتوراکس فشارنده ،نارسایی آدرنال ،واکنش های توکسیک یا آلرژیک ،خونریزی های مخفی (حاملگی نابجای پاره شده وخونریزی های داخل شکم یا لگن هماتوم
هایپر کلسمی (کلسیم یونیزه سرم بیش از ۲/۷ یا کلسیم کل سرم بیش از ۱۰/۵ ) .۰ ۹۰ درصد موارد هایپرکلسمی در اثر هایپرپاراتیروییدی اولیه وهمچنین بدخیمی ها اتفاق می افتد.علل هایپرکلسمی به اختصار عبارتند از : ۰ علایم در سطوح بالای ۱۴ تا ۱۶ دیده می شوند.این علایم عبارتند از : ضعف،پلی اوری،پلی دیپسی ،دهیدراسیون وسنگ های کلیوی ،کنفوزیون،کما،هایپورفلکسی، کلسیفیکاسیون متاستاتیک ، شکستگی استخوانی ، کاهش فاصله QT وپهن شدن موج T ، پانکراتیت ، زخم های گوارشی و یبوست ، ودر سطوح بالای ۲۰ایست قلبی تنفسی . اقدامات اورژانس در هایپرکلسمی ۰ درصورت سطوح کل کلسیم بالای ۱۲ یا موجود هر گونه علایم هایپرکلسمی باید سریعا درمان را اغاز کنید . ۰ هیدراتاسیون با نرمال سالین به میزان ۳۰۰تا۵۰۰ میلی لیتر در ساعت همراه با مانیتورینگ دقیق باید صورت گیرد. ۰ برای افزایش دفع کلسیم از راه کلیه ها از تزریق فوروزما
اقدامات اورژانس در تاکیکاردی نامنظم باکمپلکس باریک (lIIe&ulaI NcT) ۰شایع ترین علل آن عبارتند از : فیبر یلاسیون دهلیزی،فلاتر دهلیزی وتاکیکاردی چند کانونی دهلیزی الف ) کنترل تعداد ضربان قلب به کمک بتابلو کرها یا بلو کرها ی کانال کلسیم صورت می گیرد. ب)در صدد رفع عامل زمینه ساز دیس ریتمی باشد. اقدامات اورژانس در تاکیکاردی منظم با کمپلکس پهن (Re&ulaI wcT ) الف )در صورتی که به تشخیص تاکیکاردی بطنی (VT) رسیده اید یا به هیچ تشخیص قطعی نرسیده اید،امیودارون رابه روش وریدی با دوز ۱۵۰ میلی گرم در مدت ۱۰ دقیقه تزریق نمایید .در صورت نیاز می توان تا دوز حداکثر ۲/۲ گرم در مدت ۲۴ ساعت از این دارو استفاده کرد. ب)اگر تشخیص SVT با abeIIancy برای بیمار مطرح است ،درمان با ادنوزین را انتخاب نمایید. اقدامات اورژانس در تاکیکاردی نا منظم با کمپلکس پهن (lIIe&ulaI WcT ) ۰در این موارد چند تشخیص افتراقی اصلی باید مد نظر
فلاتر دهلیزی ۱-ضربان دهلیزی منظم با تعداد حدود ۲۵۰ تا ۳۵۰ بار ۲- موج دندانه اره ای دهلیزی که در لیدهای تحتانی (aVF – III- II ) بهتر دیده می شود . ۳- هدایت دهلیزی -بطنی ۲به یک یا کمتر به طور منظم یا نا منظم . ۴- گاه با انجام ماساژ کاروتید وکاهش هدایت در گره AV ،می توان ریتم فلاتر را راحت تر تشخیص داد. ۵-عموماً به علت بیماری زمینه ای قلبی ایجاد می شود.این علل عبارتند از : ایسکمی ،نارسایی قلبی ،امبولی ریه ،ترومای غیر نافذ سینه ،میو کاردیت ومسمومیت با دیگوکسین ۶-قبل از اصلاح ریتم در بیماران دچار فلاتر با مدت بیش از ۴۸ ساعت باید درمان ضد انعقادی (مثلاً با هپارین ) آغاز شود .(مشابه ریتم فیبر یلاسیون ) ۷- در صورت نیاز به مهارت پاسخ بطنی می توان از بلو کرهای کانال کلسیم ،بتابلو کرها یا دیگو کسین استفاده کرد. ۸-کاردیوورسیون به دو روش دارویی (با آمیودارون یا ایبو تیلید ) والکتریکی (با ۵۰ تا ۱۰۰ ژ
آشنایی با برادی آریتمی های شایع الف)بلوک های دهلیزی بطنی ۰یعنی اختلال در هدایت موج الکتریکی از دهلیزها به بطن در محل گره Av یا پروگزیمال به باندل هیس . ۰این بلوک سه درجه دارد : ۱-بلوک درجه اول :که عبارتست از تأخیر در هدایت Av که خود را به صورت افزایش فاصله P-R بیش از ۲۰/. ثانیه نشان می دهد .این حالت معمولاً نیازمندمداخله درمانی اورژانس نیست . ۲- بلوک درجه دوم :که عبارتست از هدایت گاهگاهی گره Av وایجاد ضربان گروهی (&IouPed beatin&) که خود ب دو گروه تقسیم می شود: -بلوک درجه دوم موبیتز یک (ونکه باخ ): اختلالی در گره Av است که با افزایش پیشرونده فاصله P-R در نهایت یک ایمپالس از محل گره عبور نخواهد کرد .در این حالت فواصل P-R به تدریج طولانی می شوند وبه عکس فواصل P-R به طور پیشرونده کاهش یافته ودر نهایت پس از یک موج P ،کمپلکس QRS دیده نمی شود.این پدیده عموماً گذاراست ودر اثر انف
راه هوایی بیمار را باز کنید: برای شروع عملیات احیا ،بیمار را روی سطحی سخت ودر وضعیت خوابیده به پشت (SUpine) قرار دهید .افراد غیرحرفه ای در بیماران ترومایی وغیر ترومایی از مانور عقب دادن سر وبالا بردن چانه (Head tilt chin lift ) برای باز کردن راه هوایی استفاده نمایند ولی افراد آموزش دیده می توانند در بیماران ترومایی بدون خم کردن سر به عقب از مانور باز کردن فک (iaw thIust) استفاده نمایند .برای محدود کردن حرکات گردن در این بیماران بهتر است به جایی استفاده از وسایل بی حرکت سازی گردن ،از محدودیت حرکات با کمک دست استفاده نمود تنفس بیمار را بررسی کنید: در حالی که راه هوایی بیمار را باز نگه داشته اید ،به قفسه سینه وی نگاه کنید ،تنفس او را بشنوید واحساس کنید .پس از ۱۰ ثانیه اگر تنفس طبیعی مشاهده نکردید ،باید ۲بار تنفس مصنوعی به بیمار بدهید.اگر با انجام مانور بیمار تنفس خود بخورد پیدا کرد،به
سنگ کلیه به صورت طبیعی ، محصولات زائد فرایند های شیمیایی بدن از طریق ادراردفع می شوند . وقتی ادرار با فراورده های زائد که قادر به کریستاله شدن هستند و می توانند به ساختار هایی شبیه سنگ تیدیل شوند اشباع شود و یا وقتی ترکیبات شیمیایی که به صورت طبیعی از فرایند کریستاله شدن جلو گیری می کنند ،و جود داشته باشند، سنگ کلیه بوجود می آیند . فرایند تشکیل سنگ کلیه چند سال طول می کشد . در صورت کوچک بودن سنگ ، آنها از کلیه کنده شده و از طریق سیستم ادراری دفع می شوند و از طریق ادرار نهاتیاً خارج می گردند . سنگ های بزرگتر در کلیه باقی می مانند و گهگاهی به طرف میزنای حرکت می کنند . در صورتی که سنگ در میزنای ته نشین شود می تواند باعث ایجاد دردهای شدید شود . سنگ های بزرگ کلیه معمولاً دردناک نیستند اما می توانند خطر بروز عفونت را افزایش دهند .
پلاسمای تازه یخ زده (FFP) .FFP در موارد زیر کاربرد دارد : -کواگولوپاتی اکتسابی (مثل مسمومیت با وار فارین ) با خونریزی فعال یا قبل از انجام اعمال تهاجمی در صورتی که PT یا PTT بیمار ۱/۵ برابر افزایش یافته ویا در تست های بررسی فاکتورها ،در صد آنها به زیر ۲۵ در صد نرمال رسیده باشد. -کمبود ارثی فاکتور ها در مواقعی که تزریق فاکتور میسر نباشد. -بیماران TTP که تحت exchan&e قرار گرفته باشند. – بیمارانی که انتقال خون حجیم در آنها صورت گرفته و خونریزی فعال دارند . -کمبود آنتی ترومبین III ،در صورتی که این فراورده در دسترس نباشد. -یک کیسه FFP حدود ۲۰۰ تا ۲۵۰ میلی لیتر حجم دارد وتمامی فاکتورها را ۱ واحد در میلی لیتر و فیبرینوژن را ۱تا۲ میلیگرم در میلی لیتر افزایش خواهد داد. .FFP باید ساز گاری ABO داشته باشد ودوز شروع آن ، ۱۰ تا ۱۵ میلی لیتر برای هر کیلو گرم وزن بدن ( ۲ تا ۴ کیسه ) می باشد . .یک واحد FFP بیشتر
آسیب های استنشاقی در سوختگی ها .متاٌ سفانه علیرغم بهبود روش های حمایت تنفسی از علل عمده مرگ ومیر بیماران سوختگی است . .معمولاً به دنبال آتش سوزی در فضاهای بسته ایجاد می شودیا در افرادی که به دنبال کاهش سطح هوشیاری در فضای آتش سوزی محبوس شده اند . .آسیب حاصله در اثر حرارت ، ذرات معلق وگازهای سمی حاصله می باشد .باور عمومی این است که آسیب حرارتی مستقیم به راههای هوایی فوقانی (تا تارهای صوتی ) محدود است مگر ماده استنشاقی بخار باشد. .ولی ذرات معلق رسیده به برونکیول ها ایجاد تحریک راه هوایی ، برونکو سپاسم (زود رس ) وادم راه های تحتانی (پس از ۲۴ ساعت ) می نمایند. .مواد سمی موجود از جمله مونو اکسید کربن وسیانید هیدروژن از مهم ترین عوامل مسمومیت هستند و همراه با سوختگی دیده می شوند . .از جمله عوارض سوختگی استنشاقی ، ARDS است لذا در این بیماران باید محدودیت مایعات اعمال شود. .تشخیص