اقدامات اورژانس در سندرم حاد کرونری ۰ بیماران آنژین ناپایداربراساس یافته های بالینی ،شرح حال ونوار قلب به سه دسته پرخطر، خطر متوسط وکم خطر تقسیم می شوند. ۱- بیماران پرخطر( hi&h Iisk ):بیمار دارای هر یک از شرایط زیر باید پر خطر محسوب شده در بخش مراقبت ویژه قلبی بستری شود: -سابقه انفارکتوس قلبی یا سایربیماری های کرونری -آنژین نا پایدار در مردان بالای ۶۰ سال وزنان بالای ۷۰ سال – تغییرات نواری یا همودینامیک در حین بروز درد -آنژین واریانت -تغییرات ST بیش از یک میلی متر -معکوس شدن موج T در چند لید پره کوردیال ۲-وجود هر کدام از موارد زیر وعدم وجود موارد پر خطر ،بیانگر احتمال خطر متوسط دربیمار است ( InteImediate Iisk)این بیماران باید در بخش دارای تخت مانیتوردار وبا امکانات مراقبت مناسب (نه ویژه )بستری وتحت نظر باشند. -آنژین نا پایدار درمردان زیر ۶۰ سال وزنان زیر ۷۰ سال واح
شوک سپتیک ۰ تمامی عوامل باکتریال،قارچی و…می توانند عامل شوک سپتیک باشند .شیوع سپسیس در مردان بیشتر از زنان است . ۰ نیمی از موارد سپسیس ،وارد شوک سپتیک می شوند که مرگ ومیربسیار بالای دارد (تا۴۵ درصد ). ۰ متوسط سن شایع این بیماران بین ۵۵ تا ۶۰ سال است . ۰ نقاط شایع عفونت در این حالت عبارتند از : ۱-ریه ۲- شکم ۳- دستگاه ادراری ۰ توجه داشته باشید که برای ایجاد سپسیس ،تهاجم میکروبی به خون ضروری نیست . برخی تعاریف در مبحث سپسیس ۱-باکترمی: وجود باکتری زنده در گردش خون ۲- (سندرم واکنش التهابی سیستمیک ): واکنش التهابی بدن به مجموعه ای از وضیت های بالینی وخیم مانند سپسیس ،تروما ،سوختگی و پا نکرا تیت است .وجود دو مورد از چها رمورد زیر بیانگر ایجاد این واکنش است : الف ) ضربان قلب بالای ۹۰ ب) دمای بدن زیر ۳۶ یا بالای ۳۸ درجه ج)تعدادتنفس بالای ۲۰ (یا فشارسهمی دی اکسید کربن زیر ۳۲ ) د)گلبول سفید خو
تشخیص وتشخیص های افتراقی درشوک ۰ براساس تشخیص اولیه آزمایشات زیر رادر خواست کنید : CBC ، الکترولیت ها ، BUN ،کراتی نین ،گلوکزپلاسما ،تست های انعقادی و فیبرینوژن ،کامل ادرار،آنالیز گازهای خون شریانی ،سطح سرمی لاکتات ،مشتقات فیبرین ودی –دیمر ،سطح کورتیزول سرم ،آنزیم های کبدی ،نمونه گیری مایع مغزی نخاعی ودر صورت لزوم کشت های خون ،ادرار،ترشحات زخم ومایع مغزی نخاعی . ۰ سایر اقدامات پاراکلینیک عباتنداز :گرافی سینه،گرافی شکم ،نوار قلبی ،اکوکاردیو گرافی ،سی تی اسکن یا سونوگرافی شکم ،سینه ،سرولگن. ۰ برای خانم های در سنین باروری حتماً یک تست حاملگی انجام دهید . ۰در شوک های مقاوم به درمان به علل نادر تر فکر کنید ،مانند: تامپوناد قلبی ،پنوموتوراکس فشارنده ،نارسایی آدرنال ،واکنش های توکسیک یا آلرژیک ،خونریزی های مخفی (حاملگی نابجای پاره شده وخونریزی های داخل شکم یا لگن هماتوم
شوک سالانه بیش از یک میلیون مورد شوک به بیمارستان های ایالات متحده مراجعه می کنند. ۰ نزدیک به ۳۰ تا ۴۵ درصد بیماران دچار شوک سپتیک و۶۰ تا ۹۰ در صد مبتلایان به شوک کاردیوژنیک حداکثر طی مدت یک ماه از بین خواهند رفت . پاتوفیزیولوژی ۰ شوک یعنی نارسایی گردش خون که موجب برهم خوردن تعادل بین عرضه وتقاضای اکسیژن در بافت ها می شود. ۰ شوک به چهار گروه اصلی تقسیم می شود. ۱-شوک هایپوولمیک ۲-شوک کاردیوژنیک ۳-شوک توزیعی (مانند نوروژنیک ،آنافیلاکتیک وسپتیک ) ۴- شوک انسدادی (انسداد در مسیر گردش خون خارج از قلب ) برخی تعاریف کاربردی در شوک ۰ فشار متوسط شریانی ( MAP) ، یعنی برون ده قلب ضرب درمقاومت عروقی سیستمیک .این مقدار از رابطه زیر محاسبه می شود. فشار نبض ( PP )= اختلاف بین فشار سیستولی( SBP)وفشاردیاستولی ( DBP). ۰ اشباع اکسیژن خون شریانی ( SaO2 ):عبارتست از درصد پر شدن سایت های اتصال اکسیژن توسط این گ
اقدامات اورژانس در هایپر کالمی ۰در تمامی بیماران باید مانیتورینگ قلبی انجام شود ومایعات حاوی پتاسیم وداروهای افزاینده پتاسیم را قطع کنید.سپس به روش زیر عمل کنید: ۱-بیماران بدون علامت وهایپر کالمی خفیف (پتاسیم ۵تا۶) -رفع عامل زمینه ساز -دیورتیک :(فوروز ماید ۴۰ تا ۸۰ میلی گرم وریدی ) با توجه به دیورز کلسیم توسط فوروز ماید به کلسیم سرم بیمار توجه داشته باشید. رزین ها:کی اگزالات ۱۵ تا۳۰ گرم به همراه سوربیتول ۲۰ گرم در ۵۰ تا۱۰۰ میلی لیتر مایع خوراکی ۲-بیماران بدون علامت وهایپر کالمی متوسط (پتاسیم سرم ۶تا۷ ): -گلوکز + انسولین :۲۵ گرم گلوکز از محلول ۵۰ درصد به همراه ۱۰ واحد انسولین رگولار مخلوط شده طی ۱۵ تا ۳۰ دقیقه انفورزیون وریدی انجام شود. -بیکربنات سدیم :۵۰ میلی اکی والان وریدی طی ۱۵ دقیقه (در ESRD کمتر مؤثر است ) -نبولایزر سالبوتامول :۱۰تا ۲۰ میلی گرم طی ۱۵ دقیقه ۳-بیماران دچار
اختلالات دو شاخه ای ( BifasciulaI) ۰ این بیماران در معرض خطر پیشرفت به سمت بلوک کامل قبلی هستند ودر موارد علامت دار (مانند سنکوپ) باید حتماٌ از ضربان ساز استفاده شود. ۰ موار بلوک دو شاخه ای عبارتند از : الف) RBBB به همراه ASFB یا LlPFB ب) LBBB (بلوک هر دوی LASF ، LlPF مشخصات LBBB ۱- مدت QRS بیش از ۱۲/. ثانیه ۲- Rبزرگ و پهن در لیدها ی V6 V5 avL I ۳- کوچک و عمیق در لیدهای تحتانی و V3یا v1 ۴- فقدان موج Q در لیدهای و V6 v5 I ۰ در بلوک های دو شاخه ای باید بیمار را بستری نموده وبلا فاصله ضربان ساز را جهت بیمار حاضر نمود تا در صورت لزوم به کار گرفته شود .در موارد که منشأ دیس ریتمی ،انفارکتوس حاد است هرچه سریع تر رپرفیوژن انجام گیرد. اختلالات سه شاخه ای (TIifasciculaI) این بیماران در معرض خطر شدید برای بلوک کامل قلبی هستند وهر چه سریع تر باید ضربان ساز برای آن ها به کار رود . علایم آن عبارتند از : ۱- طولانی شدن فاصله وLAsFB RBBB یا ۲-طولان
اقدامات اورژانس در تاکیکاردی نامنظم باکمپلکس باریک (lIIe&ulaI NcT) ۰شایع ترین علل آن عبارتند از : فیبر یلاسیون دهلیزی،فلاتر دهلیزی وتاکیکاردی چند کانونی دهلیزی الف ) کنترل تعداد ضربان قلب به کمک بتابلو کرها یا بلو کرها ی کانال کلسیم صورت می گیرد. ب)در صدد رفع عامل زمینه ساز دیس ریتمی باشد. اقدامات اورژانس در تاکیکاردی منظم با کمپلکس پهن (Re&ulaI wcT ) الف )در صورتی که به تشخیص تاکیکاردی بطنی (VT) رسیده اید یا به هیچ تشخیص قطعی نرسیده اید،امیودارون رابه روش وریدی با دوز ۱۵۰ میلی گرم در مدت ۱۰ دقیقه تزریق نمایید .در صورت نیاز می توان تا دوز حداکثر ۲/۲ گرم در مدت ۲۴ ساعت از این دارو استفاده کرد. ب)اگر تشخیص SVT با abeIIancy برای بیمار مطرح است ،درمان با ادنوزین را انتخاب نمایید. اقدامات اورژانس در تاکیکاردی نا منظم با کمپلکس پهن (lIIe&ulaI WcT ) ۰در این موارد چند تشخیص افتراقی اصلی باید مد نظر
فلاتر دهلیزی ۱-ضربان دهلیزی منظم با تعداد حدود ۲۵۰ تا ۳۵۰ بار ۲- موج دندانه اره ای دهلیزی که در لیدهای تحتانی (aVF – III- II ) بهتر دیده می شود . ۳- هدایت دهلیزی -بطنی ۲به یک یا کمتر به طور منظم یا نا منظم . ۴- گاه با انجام ماساژ کاروتید وکاهش هدایت در گره AV ،می توان ریتم فلاتر را راحت تر تشخیص داد. ۵-عموماً به علت بیماری زمینه ای قلبی ایجاد می شود.این علل عبارتند از : ایسکمی ،نارسایی قلبی ،امبولی ریه ،ترومای غیر نافذ سینه ،میو کاردیت ومسمومیت با دیگوکسین ۶-قبل از اصلاح ریتم در بیماران دچار فلاتر با مدت بیش از ۴۸ ساعت باید درمان ضد انعقادی (مثلاً با هپارین ) آغاز شود .(مشابه ریتم فیبر یلاسیون ) ۷- در صورت نیاز به مهارت پاسخ بطنی می توان از بلو کرهای کانال کلسیم ،بتابلو کرها یا دیگو کسین استفاده کرد. ۸-کاردیوورسیون به دو روش دارویی (با آمیودارون یا ایبو تیلید ) والکتریکی (با ۵۰ تا ۱۰۰ ژ