تشخیص و تشخیص های افتراقی

تشخیص و تشخیص های افتراقی .درابتدا باید علل ساختمانی را از سایر علل افتراق داد. .شرح حال در تعیین علت کما بسیار کمک کننده است. این شرح حال ممکن است از طریق افراد خانواده ،افرادی که مسوٌ ولیت نگهداری فرد را به عهده دارند، پرسنل بیمارستان وخارج بیمارستان وسابقه پزشکی قبلی بیمار به دست آیند. .شروع ناگهانی کما مطرح کننده وقایعی نظیر خونریزی های داخل جمجمه ای ،ایسکمی مغزی و علل قلبی هستند .موارد با شروع تدریجی تر ممکن است ناشی از پروسه های متابولیک یا تومورال ،ضایعات پیشرونده مغزی ومسایل توکسیک باشند. .حوادث پیش از وقوع کما مانند تروما،تشنج وتب در کشف علت کما کمک کننده اند . .معاینات بالینی دقیق تر ممکن است علایم تروما یا شواهدی از مسمومیت را آشکار سازند .همچنین بررسی دقیق علایم حیاتی ،معاینه قلب وریه وشکم ومعاینه کامل عصبی ضروری است .ارزیابی اع

اقدامات اورژانس در عفونت های ادراری   ۰ موارد درمان انتی بیوتیکی خوراکی ۳ روزه در یک زن جوان با سیستیت ساده عبارتند از : -فقدان UTI مکرر در گذشته -وجود علایم به مدت کوتاه -فقدان هر گونه ریسک فاکتور جهت پیلونفریت تحت بالینی -امکان پیگیری مناسب توسط بیمار ۰ درمان های آنتی بیوتیک ۳ روزه عبارتند از: ۱-فلوروکینولون ها سیپروفلوکساسین ۲۵۰ تا ۵۰۰ میلی گرم ۲بار در روز -اوفلوکساسین ۲۰۰ تا ۴۰۰ میلی گرم ۲ بار د روز -لووفلوکساسین ۲۵۰ میلی گرم روزانه -۲ کوتری موکسازول ۲ قرص ۲ باردر روز ۰در حاملگی درمان به مدت ۵تا۷ روز با داروهای زیر انجام می شود : ۱-کوآموکسی کلاو۳۷۵ میلی گرم ۲بار درروز ۲-نیتروفورانتویین ۱۰۰ میلی گرم ،چهار بار در روز ۳-سفالکسین ۵۰۰ میلی گرم،چهار بار در روز برای ۷روز ۴-آموکسی سیلین ۲۵۰ میلی گرم ،سه بار در

تظاهرات بالینی درعفونت ادراری   ۰ عفونت های مجاری دراری به دو شکل عمده سیستیت حاد وپیلونفریت حادخود را نشان می دهند. ۰ علایم سیستست حاد (عفونت لوکالیزه درمثانه )عبارتند از:سوزش ادرار، تکرر ادرار ،احساس نارحتی در سوپر اپوبیک . ۰ درمردان جوان دیزوری می تواند ناشی از اورتریت ویا پروستاتیت باشد . ۰ بیماران مبتلا به پیلونفریت حاد که دچار عفونت کلیه شده اند ،با درد لوکالیزه در پهلوها ،تب،لرز،تهوع واستفراغ،ضعف وبی حالی وتندرنس زاویهٔ دنده ای مهره ای ( CVAT )،به همراه علایم سیستیت مراجعه می کنند، ۰ سندرم پیلونفریت حاد که دچار عفونت کلیوی بدون علایم ونشانه های سیستیت می باشد. تشخیص این سندرم بدون استفاده از ابزار های تشخیصی وبه صرف علایم بالینی میسر نیست ودر ۲۵ تا ۳۰ درصد بیماران مراجعه کننده با سیستیت حاد وجود دارد. ۰ عوامل ایجاد کننده پیلونفریت تحت بالینی عبارتند

اورژانس های نارسایی کلیه وبیماران دیالیزی   ۰ بیماران End  sta&e  کلیوی ( ESRD )  ممکن است از عوارض متعدد بیماری خود ودرمان آن رنج ببرند. ۰ ESRD در درجه اول بیماری سالمنداندر سنین بالای ۶۵ سال است . ۰ شایع ترین بیماری عامل ESRD   ،دیابت شیرین است که مسبب حدود ۴۲ درصد موارداست .پس از آن فشار خون ۲۵/۹ در صد،گلومرولونفریت ۹ درصد و بیماری های کیستیک کلیه ۲/۳ درصد عوامل را تشکیل می دهند. ۰ علل قلبی تقریبا ۵۰ درصد علت مرگ در  ESRD    است.عوامل عفونی حدود ۱۰ تا ۲۵ درصد موارد مرگ را تشکیل می دهند. پاتوفیزیولوژی  ۰ عوارض نارسایی کلیوی با سه مکانیسم به شرح زیر اتفاق می افتد: ۱- نارسایی در دفع (به طور مثال بیش از ۷۰ ماده شیمیایی شناخته شده در نارسایی کلیه در بدن تجمع  پیدا می کنند وقابل توجه ترین آنان اوره می باشد.) ۲- نارسایی  بیوسنتتیک (به طور مثال فقدان هورمون های کلیوی ،وی�

اقدامات اورژانس در خونریزی گوارشی   ۰ قبل از همه اقدامات ،پایدارسازی راه هوایی ،تنفس وگردش خون باید انجام شود (قانون ABC ). ۰ اکسیژن ،دسترسی حداقل به دو راه وریدی بزرگ ومانیتورینگ قلبی باید فراهم گردد. ۰ کاهش حجم باید با کریستالوئیدها ودر صورت لزوم خون اصلاح گردد. ۰ تصمیم گیری برای تزریق خون بیشتر براساس وضعیت بالینی بیمار ( عدم بهبود پرفیوژن بعد از انفوزیون ۲ لیتر کریستالوئید ) صورت می گیرد تا هماتوکریت اولیه . ۰ بدون توجه به منبع خونریزی (فوقانی یا تحتانی ) در همه بیماران دارای خونریزی قابل توجه باید لوله بینی –معده گذاسته شود.نگرانی در مورد این که ممکن است لوله NG  در بیماران دارای واریس باعث تحریک خونریزی گردد،بی مورد می باشد.برای شستشوی معده ،آب با دمای اتاق ترجیح داده می شود. ۰ در صورت در دسترس بودن آندوسکوپی ،از این وسیله به عنوان درمان انتخابی خونریزی �

خونریزی گوارشی ۰ بروز خونریزی های حد قسمت های فوقانی گوارش ،سالیانه ۱۰۰ مورد به ازای هر ۱۰۰/۰۰۰ نفر می باشد. ۰ بیماری زخم پپتیک ۶۰ درصد علل تمامی موارد خونریزی دستگاه گوارش فوقانی را تشکیل می دهد.علل بعدی عبارتند از:گاستریت اروزیو ،ازوفاژیت اروزیو،واریس های مری ومعده وسندرم مالوری –ویس. ۰ بروز خونریزی دستگاه گوارش تحتانی سالیانه ۲۰ مورد به ازای هر ۱۰۰/۰۰۰ نفر می باشد. ۰ شایع ترین محدوده سنی ،دهه ۴تا دهه ۷ زندگی است . ۰ شایع ترین علت خونریزی آشکار تحتانی ،خونریزی از نواحی فوقانی دستگاه گوارش است .شایع ترین علت خونریزی واقعی دستگاه گوارش تحتانی ،هموروئید است .بیماری های دیورتیکولی ،ناهنجاری های شریانی وریدی ( AVM )،بیماری های التهابی ،تومورها و پولیپ ها در درجات بعدی قرار دارند. ۰ خونریزی های گوارشی فوقانی وتحتانی هردو،در مردها وافراد مسن شایع ترند. ۰ میز�

تظاهرات بالینی در آسم و  COPD    ۰ تظاهرات کلاسیک حمله  COPD   وآسم ،تنگی نفس ،ویز،سرفه واحساس گرفتگی سینه است . ۰ در حمله خفیف آسم یافته های معاینه  عبارتند از :ویزینگ وطولانی شدن مدت بازدم ۰ ویز بیانگر شدت انسداد نیست ،چه بسا در انسداد شدید راه های هوایی هیچ صدایی سمع نشود. ۰ بیماران دچار حمله شدید آسم ممکن است با حالت  &aspin&  ووضعیت  TIiPod ،همراه با ویز قابل سمع ،تعریق واستفاده از عضلات فرعی مراجعه کنند.سایر علایم عبارتند از :تاکیکاردی ،تاکی پنه ،هایپر تانسیون وهایپوکسی .تنفس پارادوکس ،تغییر سطح هوشیاری ،لتارژی وبی صدا شدن حرکات تنفسی که همگی بیانگر انسداد شدید ونارسایی تنفسی قریب الوقوع است . ۰ دوفرم اصلی COPD عبارتند از :آمفیزم وبرونشیت مزمن ،آمفیزم  عبارت است از بزرگی وتخریب دائمی فضاهای هوایی دیستال به برونشیول های انتهایی در حالی ک�

اقدامات اورژانس درآمبولی ریه ۰ بلافاصله برای بیمار اکسیژن تجویز نمایید. راه وریدی مناسب برقرار کنید وبرای وی مانیتور ینگ قلبی وپالس اکسی متری انجام دهید. ۰ در صورت شک بالینی قوی ،از ابتدا تا انجام روش های تشخیصی مناسب ،درمان ضد ترو مبین را آغاز کنید ولی درموارد با احتمال بالینی متوسط یا خفیف پس از بررسی های لازم ،درمان را آغاز نمایید . ۰درمان با هپارین ( uFH) وریدی با دوز ۸۰ واحد به ازای هر کیلو گرم وزن به صورت بولوس آغاز وسپس با انفوزیون وریدی ۱۸ واحد به ازای هرکیلو گرم وزن بدن در هر ساعت ادامه می یابد .هدف ،رساندن PTT بیمار به حدود ۶۰ تا ۸۰ ثانیه (۱/۵ تا ۲/۵ برابر طبیعی ) است . ۰ به عنوان جایگزین می توان ازMWH (انوکساپارین زیر جلدی ۱/۵ میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن بدن روزانه یا یک میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن بدن دو بار درروز )استفاده کرد . ۰ بافاصله اندکی از شروع درمان با ه

علل غیر قلبی دردهای قفسه سینه ۱-دیسکسیون آئورت ۰ دردبه صورت ناگهانی وشدید در پشت جناغ یا بین کتف ها احساس می شود.ماهیت پاره شونده یا فشارنده دارد وممکن است همراه تعریق وتهوع واستفراغ باشد ۰ پیشرفت دیسکسیون به شاخه های عروقی منشعب از تنه آئورت عوارض مختلفی ایجاد می کند : -پیشرفت به عروق کاروتید –علایم ایسکمی مغزی وهمی پلژی . -پیشرفت به عروق اسپینال -علایم ایسکمی نخاعی وپاراپلژی. -پیشرفت به عروق کرونری -ایسکمی قلبی (به خصوص انفارکتوس تحتانی ) ونارسایی دریچه آئورت ،افوزیون پریکارد وحتی تامپوناد. -پیشرفت به سوی آئورت شکمی وشریان های کلیوی –درد شکم وپهلو ونارسایی حاد کلیوی . ۰ عوامل زیر احتمال ایجاد دیسکسیون را افزایش می دهند: سنین بالای ۵۰ سال دچار هایپر تانسیون ،افراد جوان با بیماری های زمینه ای (مانند سندرم مارفان یا اهلرزدانلوس )وبارداری . ۰ در نیمی از بیماران تنها یاف�

اقدامات تشخیص در ایسکمی قلبی ۰ اساس تشخیص ،مبتنی برشرح حال دقیق است .مهم ترین وسیله تشخیصی در بیماران ،الکتروکاردیو گرافی است که باید حداکثر طی ۱۰ دقیقه پس از ورود به اورژانس انجام شود.البته این وسیله در ۵۰ درصد موارد تشخیصی نیست .لذا تهیه نوارهای قلبی سریال منطقی تر به نظر می رسد .در صورت تغییرات قطعه ST در لیدهای تحتانی یا درگیری گره AV (بلوک AV )حتماً نوار لیدهای سمت راست را نیز در خواست کنید . ۰ مارکرهای قلبی سرم در تشخیص انفار کتوس کمک کننده است . افزایش کراتین کیناز نوع MB در ۲۴ ساعت اول ،استاندارد طلایی تشخیص انفار کتوس حاد است . ۰ سایر علل افزایش دهنده سطح سرمی ck – MB عبارتنداز : میوکاردیت ها ،کاردیو میوپاتی ها ،شوک وهایپو پر فیوژن ،جراحی قلب ،ترومای غیر نافذ قلبی ،ترومای شدید عضلات مخطط،در ماتومیوزیت وپلی میوزیت ،میوپاتی ها ،فعالیت شدید ،سندرم Reye ،رابدومیولیز،مسموم�