آسم وبیماری های انسدادی مزمن ریه (COPD) ۰ درایالات متحده ،حدود ۴تا۵ در صد افراد دچار آسم هستند وبالاترین میزان شیوع در دو سوی طیف سنی یعنی افراد مسن (حدود ۷تا۱۰ درصد موارد )وبچه ها (حدود ۵-۱۰ در صد موارد )دیده می شود .آسم شایع ترین بیماری مزمن دوران کودکی است . ۰ COPD یک معضل واقعی سلامت در دنیاست و ششمین علت مرگ ومیر در جهان است. ۰ COPD در افراد زیر۴۰ سال به ندرت اتفاق می افتد وشیوع ان در سنین ۵۵تا ۸۵ سال حدود ۱۰ درصد است .شیوع آن درکشورهایی که مصرف سیگار بیشتر است ،بالاتر است ۰ COPD سومین عامل شایع بستری در ایالات متحده است.امروزه بروز مرگ .میر COPD دراین کشور روبه افزایش است . ۰ مرگ ومیر بیماران بستری در اثر COPD حدود ۵تا ۱۴ درصد است ودر بیماران بستری در ICU به حدود ۲۴ درصد می رسد. پاتوفیزیولوژی
تظاهرات بالینی در پریکاردیت ۰ عمده ترین شکایت بیماران درد سینه زیر جناح است که معمولاً تیزوپلورتیک بوده وبا تنفس ،بلغ غذا یا خوابیدن بدتر می شود. ۰ سایر یافته ها عبارت هستند از: سمع صدا ی مالش ( frictonrub )وتغییرات الکتروکاردیوگرافی . ۰ دربرخی موارد ممکن است علایم پیش درآمد مانند تب ومیالژی هم مشاهده گردد. تشخیص پریکاردیت ۰ اولین مرحله تهیه نوار قلبی از بیمار است به طور کلاسیک تغییرات نواری در پریکاردیت در چهار مرحله اتفاق می افتند ولی در اورژانس مشاهده همه مراحل اکثراً میسرنیست –مرحله اول :طی ساعات وروزهای اول به صورت پایین افتادن قطعه وبالا رفتن قطعه در تمامی لیدها به جز در و که به طور آینه ای پایین افتادن قطعه دیده خواهد شد. -مرحله اول :طی ساعات وروزهای اول به صورت پایین افتادن قطعه PR وبالارفتن قطعه ST در تمامی لید
نارسایی احتقانی قلب وادم حاد ریه ۰نارسایی قلبی مهم ترین علت بستری در افراد با سن بالای ۶۵ است .مرگ ومیر ناشی از نارسایی قلبی در حال افزایش است به طوری که طی یک سال پس از بروز ادم ریه ،تنها ۵۰ درصد بیماران زنده خواهند ماند . ۰ سه عامل پیش بار،پس بار وقدرت انقباضی ،حجم ضربه ای بطن را تعیین می کنند.حجم ضربه ای و سرعت ضربان قلب نیز برون ده قلبی را تعیین می کنند. ۰ نارسایی قلبی با برون ده پایین ناشی از مشکل در انقباض میوکارد است . ۰ نارسایی قلبی با برون ده بالا زمانی روی می دهد که میوکارد سالم نمی تواند نیازهای بیمار را برآورده سازد.کم خونی ،تیروتو کسیکوز،شانت های بزرگ شریانی وریدی،بری بری وپاژه استخوانی از علل نارسایی قلبی با برون ده بالا هستند. ۰ نارسایی سیستولی با کسر جهشی ( EF )کمتر از ۴۰ درصد تعریف می شود وعمدتأ به دنبال بیماری ایسکمیک قلبی دیده می شود ولی نب
علل غیر قلبی دردهای قفسه سینه ۱-دیسکسیون آئورت ۰ دردبه صورت ناگهانی وشدید در پشت جناغ یا بین کتف ها احساس می شود.ماهیت پاره شونده یا فشارنده دارد وممکن است همراه تعریق وتهوع واستفراغ باشد ۰ پیشرفت دیسکسیون به شاخه های عروقی منشعب از تنه آئورت عوارض مختلفی ایجاد می کند : -پیشرفت به عروق کاروتید –علایم ایسکمی مغزی وهمی پلژی . -پیشرفت به عروق اسپینال -علایم ایسکمی نخاعی وپاراپلژی. -پیشرفت به عروق کرونری -ایسکمی قلبی (به خصوص انفارکتوس تحتانی ) ونارسایی دریچه آئورت ،افوزیون پریکارد وحتی تامپوناد. -پیشرفت به سوی آئورت شکمی وشریان های کلیوی –درد شکم وپهلو ونارسایی حاد کلیوی . ۰ عوامل زیر احتمال ایجاد دیسکسیون را افزایش می دهند: سنین بالای ۵۰ سال دچار هایپر تانسیون ،افراد جوان با بیماری های زمینه ای (مانند سندرم مارفان یا اهلرزدانلوس )وبارداری . ۰ در نیمی از بیماران تنها یاف
اقدامات تشخیص در ایسکمی قلبی ۰ اساس تشخیص ،مبتنی برشرح حال دقیق است .مهم ترین وسیله تشخیصی در بیماران ،الکتروکاردیو گرافی است که باید حداکثر طی ۱۰ دقیقه پس از ورود به اورژانس انجام شود.البته این وسیله در ۵۰ درصد موارد تشخیصی نیست .لذا تهیه نوارهای قلبی سریال منطقی تر به نظر می رسد .در صورت تغییرات قطعه ST در لیدهای تحتانی یا درگیری گره AV (بلوک AV )حتماً نوار لیدهای سمت راست را نیز در خواست کنید . ۰ مارکرهای قلبی سرم در تشخیص انفار کتوس کمک کننده است . افزایش کراتین کیناز نوع MB در ۲۴ ساعت اول ،استاندارد طلایی تشخیص انفار کتوس حاد است . ۰ سایر علل افزایش دهنده سطح سرمی ck – MB عبارتنداز : میوکاردیت ها ،کاردیو میوپاتی ها ،شوک وهایپو پر فیوژن ،جراحی قلب ،ترومای غیر نافذ قلبی ،ترومای شدید عضلات مخطط،در ماتومیوزیت وپلی میوزیت ،میوپاتی ها ،فعالیت شدید ،سندرم Reye ،رابدومیولیز،مسموم
برخورد با درد های قفسه سینه در اورژانس ۰ ۵ درصد بیماران مراجعه کننده به اورژانس با شکایت درد سینه مراجعه می کنند. ۰ دراین بیماران باید حتماً به موارد تهدید کننده حیات توجه ویژه نمایید.این علل عمدتاً در سه گروه قلبی عروقی (انژین صدری وانفارکتوس حادقلبی ،پریکاردیت ،تامپوناد ودیسکسیون آئورت )،تنفسی (آمبولی ریه وپنوموتوراکس فشارنده ) گوارشی (پارگی مری و پنومومد یاستن ) قرار می گیرند. علل کشنده درد قفسه سینه ۰ سایر علل دردهای سینه عبارتند از : پنومونی ،اولسرپپتیک معده ،پنوموتوراکس خود بخودی ،پانکراتیت،کوله سیستیت ،ازوفاژیت ،شکستگی دنده ها،زونا،کوستوکندریت ها ومسایل اضطرابی. دردهای سینه ممکن است احشایی یا سوماتیک باشند.دردهای احشایی از ارگان های بدن نشأت می گیرند ودر سطوح مختلف نخاعی به سیستم اعصاب مرکزی وارد می شوند لذا توصیف آنها مشکل است (به صورت &heavin& ، achin )ول
اقدامات اورژنس درآنافیلاکسی ۰ به محض شک بالینی به این وضعیت ،در بخش اورژانس ابتدا اقدامات احیا ( ABC )را انجام دهید وسپس اکسیژن واپی نفرین تجویز نمایید.جهت بیمار مایعات وریدی نیز تجویز نمایید ودرصورتی که آنژیوادم ودیسترس تنفسی وهچنین ادم اوولا،استر یدور وهایپوکسی را مشاهده نمودید،بیمار را انتوبه کنید. ۰ باید ماده آلرژن را از بیمار دور کنید. ۰ اپی نفرین :درموارد زیر وبا روش های گفته شده به کار می رود: ۱- کلاپس قلبی عروقی : ۱/. میلی گرم ازمحلول یک در یکصدهزار ( رقیق شده با نرمال سالین) را به صورت وریدی در مدت ۵تا۱۰ دقیقه تجویز کنید. درصورت عدم پاسخ مناسب یک میلی گرم از محلول یک در هزار(رقیق نشده ) رابه همراه ۵۰۰ میلی لیتر نرمال سالین در مدت ۳ تا۴ ساعت انفوزیون نمایید. ۲- علایم خفیف آنافیلاکسی : ۳/.تا۵/. میلی گرم از محلول یک در هزار (رقیق نشده ) را به صورت عضلانی تجویز کنی
شوک کاردیوژنیک ۰ در این حالت علیرغم حجم در گردش طبیعی یا حتی بالا ،برون ده قلب به علت اختلال عملکرد عضله قلب ،افت می کند. ۰ این بیماران دچار افت شدید فشار خون (فشار سیستولی کمتر از ۹۰ ) وافزایش فشار شریان ریوی (بالای ۱۸ میلی متر جیوه ) خواهند بود. ۰ علل شوک قلبی عبارتنداز : ۰ انفارکتوس حاد،دپرسیون شدید عضله قلبی دراثر سپسیس ،سموم تروما یا میوکاردیت وانسداد مکانیکی خروجی قلب مثلاً در اثر میکسوم دهلیزی. تظاهرات بالینی شوک کاردیوژنیک ۰ تنگی نفس ،درد سینه ،افت هوشیاری ،تاکیکاردی وتاکی پنه ،تعریق ،سردی ورنگ پریدگی اندام ها از جمله علایم بالینی شوک کاردیوژنیک هستند. تشخیص علل قلبی در شوک ۰ برای رسیدن به تشخیص از ابزارهای زیر سود ببرید . ۰ الکترو کاردیو گرافی ،گرافی سینه ،مارکرهای قلبی واندازه گیری سطح سرمی برخی داروها (مانند اتانول ،دیگوکسین ) که البته براساس شرح حال انتخاب
شوک سالانه بیش از یک میلیون مورد شوک به بیمارستان های ایالات متحده مراجعه می کنند. ۰ نزدیک به ۳۰ تا ۴۵ درصد بیماران دچار شوک سپتیک و۶۰ تا ۹۰ در صد مبتلایان به شوک کاردیوژنیک حداکثر طی مدت یک ماه از بین خواهند رفت . پاتوفیزیولوژی ۰ شوک یعنی نارسایی گردش خون که موجب برهم خوردن تعادل بین عرضه وتقاضای اکسیژن در بافت ها می شود. ۰ شوک به چهار گروه اصلی تقسیم می شود. ۱-شوک هایپوولمیک ۲-شوک کاردیوژنیک ۳-شوک توزیعی (مانند نوروژنیک ،آنافیلاکتیک وسپتیک ) ۴- شوک انسدادی (انسداد در مسیر گردش خون خارج از قلب ) برخی تعاریف کاربردی در شوک ۰ فشار متوسط شریانی ( MAP) ، یعنی برون ده قلب ضرب درمقاومت عروقی سیستمیک .این مقدار از رابطه زیر محاسبه می شود. فشار نبض ( PP )= اختلاف بین فشار سیستولی( SBP)وفشاردیاستولی ( DBP). ۰ اشباع اکسیژن خون شریانی ( SaO2 ):عبارتست از درصد پر شدن سایت های اتصال اکسیژن توسط این گ
هایپوکلسمی (کلسیم یونیزه کمتر از دو یا کلسیم کل کمتر از ۸/۵ ۰ علل شایع هایپو کلسمی عبارتنداز :شوک،سپسیس،نارسایی کلیوی ،پانکراتیت وتزریق حجیم خون (به علت سیترات موجود در کیسه های خون )ورابدومیولیز. . سایر علل عبارتند از :کمبود ویتامین D ،سوء جذب ،مصرف زیاد الکل ،مصرف دیورتیک ،هایپوپارا تیروییدی ،مصرف برخی داروها (فسفات ها ،فنی تویین ،هپارین ،تئوفیاین ،امینو گلیکوزیدها )وسندرم لیزتومور. تظاهرات بالینی هایپوکلسمی ۰ در موارد افت کلسیم یونیزه به زیر ۱/۵ میلی اکی والان در لیتر علایم زیر ایجاد خواهند شد: ضعف وخستگی ،اسپاسم وکرامت ،تتانی ،پارستیز دور دهان وانگشتان ،هایپررفلکسی ،تشنج ،نارسایی احتقانی قلب ،برادیکاردی وبرونکوسپاسم. ۰ در معاینه ممکن است علامت chvosteks (انقباض گوشه دهان به دنبال ضربه روی عصب هفتم در محل زیگوما )یا علامت tIousseaus (که قابل اعتمادتر است وعبارتست از اسپ