وضعیت هایپرگلیسمیک هایپر اسمولار ( Hyperosmolar Hyper&lycemic stat eb ) ۰ انجمن دیابت آمریکا توصیه کرده است که به جای واژه کمای هایپراسمولار غیر کتوتیک ،واژه وضعیت هایپر اسمولار هایپرگلیسمیک ( HHS)یا وضعیت غیر کتوتیک هایپر اسمولار هایپر گلیسمیک ((HHNS )بکار برده شود. ۰ HHS در یابت تیپ ۲ با کنترل نا مناسب اتفاق می افتد. همانند DKA ،این حالت می تواند به عنوان تظاهر شایعی از شروع یک دیابت جدید باشد.عوامل مساعد کننده شامل عوامل مشابه DKA می باشد. ۰ میزان مرگ ومیر HHS حدود ۱۵ تا ۳۰ درصد می باشد (در مقایسه ۵ درصد در DKS ). پاتوفیزلوژی ۰ HHS در یابت تیپ ۲ زمانی اتفاق می افتد که مقاومت به انسولین سبب کاهش مصرف گلوکز می گردد. ۰ افزایش گوکز سرم سبب دیورز اسموتیک ،همراه با گلیکوزوری وکاهش حجم می گردد. ۰ ابتدا یک الکالوز متابولیک مختصر به وجود می آید سپس با پیشرفت هایپوو
تظاهرات بالینی در کتواسیدوز ۰ ابتدا به صورت پلی اوری، پلی دیپسی وبی حالی آغاز می شود.سپس با علایم زیر ادامه می یابد: -آنورکسی ،تهوع واستفراغ ،درد شکم ،کما ،تنفس تندوبوی استن در بازدم -هایپر گلیسمی با ایجاد دیورز اسموتیک سبب دهیدراتاسیون ،هایپوتاسیون وتاکیکاردی می گردد. -پروتئویز ولیپولیز سبب رهاسازی آمینواسیدها وگلیسرول می شوند که به ترتیب در تولید بیشتر گلوکز در فرایند گلوکونئوژنز به کار می روند. -کتونمی با ایجاد اسیدوز موجب ضعف عضلانی ،گشادی عروق وتنفس جبرانی کوسما می گردد. تهوع،استفراغ ودرد شکم نیز شایع است . -درجه حرارت بدن در این بیماران به طور نا متناسبی طبیعی باقی می ماند ،بنابراین حتی در نبود تب نیز باید به فکر عفونت باشید. تشخیص در کتواسیدوز دیابتی ۰ تشخیص DKA براساس تاظاهرات بالینی ویافته های آزمایشگاهی می باشد این یافته ها عبارتنداز : ۱
تشخیص سپسیس ۰علاوه بر شرح حال ومعاینه دقیق،اندازه گیری سطح سرمی سدیم وپتاسیم ،کراتی نین و اوره ،کلسیم و منیزیم وفسفر وبررسی وضعیت اسید وباز ضرورت دارد تا در صورت مشاهده اختلال ،اصلاح این موارد انجام شود. ۰سطح بیلی روبین ،آمیلاز وتست های کبدی در کشف منشأ سپسیس وهمچنین پیش بینی بروز عوارض از جمله پانکراتیت ،کمک کننده خواهد بود . ۰کشت های مختلف (خون ،دارار،خلط ومایع نخاعی )در تصمیم گیری برای ادامه درمان در روزهای بعد کمک کننده هستند وباید براساس شک بالینی در بیماران انجام گیرند.البته درمان آنتی بیوتیکی نباید تا رسیدن پاسخ کشت به تأخیر بیفتد. ۰در تمام بیماران مشکوک به سپسیس حداقل دو نمونه کشت خون به حجم حداقل ۱۰ سی سی به فواصل یک تا چند ساعت به همراه سایر کشت های مورد نیاز تهیه نمایید.در بیماران بسیار بدحال دو نمونه کشت خون از دو محل مجزا به فا صله چند دق
تظاهرات بالینی در اندوکاردیت عفونی ۰علایم بیماری می تواند از اندوکاردیت تحت حاد بدون وجود نشانه های اختصاصی تااندوکاردیت حاد همراه با اختلالات همودینامیک وحتی مرگ بروز نماید. ۰ تظاهرات بیماری به ۲ دسته علایم قلبی وعلایم و نشانه هایی که توسط باکترمی، آمبولی یا کمپلکس های ایمنی در گردش ایجاد می شوند،تقسیم بندی شده اند. ۰سوفل های قلبی در ۸۵ درصد بیماران با اندوکاردیت سمع می شوند که نشانه تخریب بافت قلب است . نارسایی قلب حاد یا پیشرونده به صورت درد قفسه سینه (۷۰ درصد موارد)،تنگی نفس وخلط کف آلودبروز می کند. ۰بلوک های قلبی و آریتمی ها به علت گسترش عفونت از محل اولیه به سپتوم بین بطنی ممکن است ایجاد شوند. ۰ باکترمی ناشی از اندوکاردیت (به صورت تب بیشتراز ۳۸ درجه )در بیش از ۹۰ درصد بیماران دیده می شود و می تواند منجربه تاکیکاردی ،سپسیس وناپایداری همودینامیک شود.
اقدامات اورژانس در عفونت های ادراری ۰ موارد درمان انتی بیوتیکی خوراکی ۳ روزه در یک زن جوان با سیستیت ساده عبارتند از : -فقدان UTI مکرر در گذشته -وجود علایم به مدت کوتاه -فقدان هر گونه ریسک فاکتور جهت پیلونفریت تحت بالینی -امکان پیگیری مناسب توسط بیمار ۰ درمان های آنتی بیوتیک ۳ روزه عبارتند از: ۱-فلوروکینولون ها سیپروفلوکساسین ۲۵۰ تا ۵۰۰ میلی گرم ۲بار در روز -اوفلوکساسین ۲۰۰ تا ۴۰۰ میلی گرم ۲ بار د روز -لووفلوکساسین ۲۵۰ میلی گرم روزانه -۲ کوتری موکسازول ۲ قرص ۲ باردر روز ۰در حاملگی درمان به مدت ۵تا۷ روز با داروهای زیر انجام می شود : ۱-کوآموکسی کلاو۳۷۵ میلی گرم ۲بار درروز ۲-نیتروفورانتویین ۱۰۰ میلی گرم ،چهار بار در روز ۳-سفالکسین ۵۰۰ میلی گرم،چهار بار در روز برای ۷روز ۴-آموکسی سیلین ۲۵۰ میلی گرم ،سه بار در
عفونت دستگاه ادراری ۰ بیماران مستعد به عفونت ادراری ( UTI )عبارتند از :نوزادان ،دختران کم سن ،زنان جوان ومردان مسن . ۰ شیوع نسبی UTI در نوزادان پسربه دختر ۳به ۲ می باشد (با تابلوی سندرم سپسیس گرم منفی ). ۰ درگروه سنی پیش دبستانی نسبت دختر به پسر ۱۰ به ۱ می شود .در سنین مدرسه شیوع UTI به ۵ درصد می رسد وتقریباً همهٔ موارد در دختران دیده می شود. ۰ در زنان جوان شیوع UTI با افزایش فعالیت جنسی زیاد می شود.باکتریوری در مردان زیر ۵۰ سال نادر است ودر صورت وجود باکتریوری ،عموماًناشی از عفونت های آمیزشی اورترا یا پروستات می باشد. ۰ شیوع UTI در خانم های بعد از سن یائسگی به دلیل کاهش استروژن افزایش می یابد .در این سنین معمولاً E-coli جایگزین لا کتوباسیل ها می شود.همچنین در مردان بالای ۵۰ سال به دلیل شیوع بیشتر BPH ودستکاری هایاحتمالی ناشی از آن احتمال عفونت بیشتر است.
عوارض نورولوژیک ۰ انسفالوپاتی اورمیک خود را با نقایص شناختی ،از دست دادن حافظه ،اختلال تکلم وآستریکسیس ظاهر می سازد. علایم پیشرفته نورولوژیک در بیماران دچار اورمی شایع ترین اندیکاسیون برای شروع همودیالیز می باشند .البته ابتدا باید علل ساختمانی ،عروقی ،عفونی ،توکسیک و متابولیکی که سبب اختلال عملکرد نورولوژیک می شوند،کنار گذاشته شوند . ۰ نوروپاتی محیطی که خود را با اختلال حس درد و آرتعاش یا بی حسی (جوراب – دستکش ) بروز می دهد در بیش از ۵۰ درصد بیماران ESRD اتفاق می افتد . ۰ اختلال اتونوم که ویژگی آن ایمپوتنسی ،سرگیجه وضعیتی ،اتساع معده ،اختلال عملکرد روده وکاهش تعریق می باشد در بیماران ESRD شایع است .اما عامل افت فشار خون در حین دیالیز نیست. ۰ هماتوم ساب دورال در ۳/۵ درصد موارد همودیالیز دیده می شودکه به علت تروما ،درمان ضد انعقاد در حین دیالیز ئاولتر افی
اورژانس های نارسایی کلیه وبیماران دیالیزی ۰ بیماران End sta&e کلیوی ( ESRD ) ممکن است از عوارض متعدد بیماری خود ودرمان آن رنج ببرند. ۰ ESRD در درجه اول بیماری سالمنداندر سنین بالای ۶۵ سال است . ۰ شایع ترین بیماری عامل ESRD ،دیابت شیرین است که مسبب حدود ۴۲ درصد موارداست .پس از آن فشار خون ۲۵/۹ در صد،گلومرولونفریت ۹ درصد و بیماری های کیستیک کلیه ۲/۳ درصد عوامل را تشکیل می دهند. ۰ علل قلبی تقریبا ۵۰ درصد علت مرگ در ESRD است.عوامل عفونی حدود ۱۰ تا ۲۵ درصد موارد مرگ را تشکیل می دهند. پاتوفیزیولوژی ۰ عوارض نارسایی کلیوی با سه مکانیسم به شرح زیر اتفاق می افتد: ۱- نارسایی در دفع (به طور مثال بیش از ۷۰ ماده شیمیایی شناخته شده در نارسایی کلیه در بدن تجمع پیدا می کنند وقابل توجه ترین آنان اوره می باشد.) ۲- نارسایی بیوسنتتیک (به طور مثال فقدان هورمون های کلیوی ،وی
آسم وبیماری های انسدادی مزمن ریه (COPD) ۰ درایالات متحده ،حدود ۴تا۵ در صد افراد دچار آسم هستند وبالاترین میزان شیوع در دو سوی طیف سنی یعنی افراد مسن (حدود ۷تا۱۰ درصد موارد )وبچه ها (حدود ۵-۱۰ در صد موارد )دیده می شود .آسم شایع ترین بیماری مزمن دوران کودکی است . ۰ COPD یک معضل واقعی سلامت در دنیاست و ششمین علت مرگ ومیر در جهان است. ۰ COPD در افراد زیر۴۰ سال به ندرت اتفاق می افتد وشیوع ان در سنین ۵۵تا ۸۵ سال حدود ۱۰ درصد است .شیوع آن درکشورهایی که مصرف سیگار بیشتر است ،بالاتر است ۰ COPD سومین عامل شایع بستری در ایالات متحده است.امروزه بروز مرگ .میر COPD دراین کشور روبه افزایش است . ۰ مرگ ومیر بیماران بستری در اثر COPD حدود ۵تا ۱۴ درصد است ودر بیماران بستری در ICU به حدود ۲۴ درصد می رسد. پاتوفیزیولوژی
اقدامات اورژانس در ویز ۰قبل از کشف علت ویز باید ،حمایت تنفسی ودرمان ،لازم صورت گیرد.اکسیژن مکمل حتماً باید تجویز شود ودر صورت لزوم مانیتورینگ انجام شود. ۰ درمان اولیه با برونکود یلاتور های استنشاقی آغاز وهمینطور از کور تیکو ستروییدها استفاده می شود ولی مورد دوم در درمان حمله حاد بیمار اثر چندانی ندارد. ۰سایر داروهای به کار رفته ارزش ثابت شده ای ندارند مانند:بتا اگونیست تزریقی، متیل گزانتین ها وسولفات منیزیم. ۰بیماران وابسته به اکسیژن ویابیماران با احتمال نارسایی سریع تنفسی باید بستری شوند. سیانوز ۰تغییر رنگ پوست ومخاط به رنگ متمایل به آبی به دنبال افزایش سطوح دزوکسی همو گلیوبین است ۰ ۰افزایش غلظت دزوکسی همو گلوبین به بالای ۵ گرم درصد موجب سیانوز می شود،اما این مساله متغیر است .ضخامت وتیرگی رنگ پوست ،میزان نور محیط ،دم