اقدامات اورژانس درآمبولی ریه ۰ بلافاصله برای بیمار اکسیژن تجویز نمایید. راه وریدی مناسب برقرار کنید وبرای وی مانیتور ینگ قلبی وپالس اکسی متری انجام دهید. ۰ در صورت شک بالینی قوی ،از ابتدا تا انجام روش های تشخیصی مناسب ،درمان ضد ترو مبین را آغاز کنید ولی درموارد با احتمال بالینی متوسط یا خفیف پس از بررسی های لازم ،درمان را آغاز نمایید . ۰درمان با هپارین ( uFH) وریدی با دوز ۸۰ واحد به ازای هر کیلو گرم وزن به صورت بولوس آغاز وسپس با انفوزیون وریدی ۱۸ واحد به ازای هرکیلو گرم وزن بدن در هر ساعت ادامه می یابد .هدف ،رساندن PTT بیمار به حدود ۶۰ تا ۸۰ ثانیه (۱/۵ تا ۲/۵ برابر طبیعی ) است . ۰ به عنوان جایگزین می توان ازMWH (انوکساپارین زیر جلدی ۱/۵ میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن بدن روزانه یا یک میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن بدن دو بار درروز )استفاده کرد . ۰ بافاصله اندکی از شروع درمان با ه
علل غیر قلبی دردهای قفسه سینه ۱-دیسکسیون آئورت ۰ دردبه صورت ناگهانی وشدید در پشت جناغ یا بین کتف ها احساس می شود.ماهیت پاره شونده یا فشارنده دارد وممکن است همراه تعریق وتهوع واستفراغ باشد ۰ پیشرفت دیسکسیون به شاخه های عروقی منشعب از تنه آئورت عوارض مختلفی ایجاد می کند : -پیشرفت به عروق کاروتید –علایم ایسکمی مغزی وهمی پلژی . -پیشرفت به عروق اسپینال -علایم ایسکمی نخاعی وپاراپلژی. -پیشرفت به عروق کرونری -ایسکمی قلبی (به خصوص انفارکتوس تحتانی ) ونارسایی دریچه آئورت ،افوزیون پریکارد وحتی تامپوناد. -پیشرفت به سوی آئورت شکمی وشریان های کلیوی –درد شکم وپهلو ونارسایی حاد کلیوی . ۰ عوامل زیر احتمال ایجاد دیسکسیون را افزایش می دهند: سنین بالای ۵۰ سال دچار هایپر تانسیون ،افراد جوان با بیماری های زمینه ای (مانند سندرم مارفان یا اهلرزدانلوس )وبارداری . ۰ در نیمی از بیماران تنها یاف
برخورد با درد های قفسه سینه در اورژانس ۰ ۵ درصد بیماران مراجعه کننده به اورژانس با شکایت درد سینه مراجعه می کنند. ۰ دراین بیماران باید حتماً به موارد تهدید کننده حیات توجه ویژه نمایید.این علل عمدتاً در سه گروه قلبی عروقی (انژین صدری وانفارکتوس حادقلبی ،پریکاردیت ،تامپوناد ودیسکسیون آئورت )،تنفسی (آمبولی ریه وپنوموتوراکس فشارنده ) گوارشی (پارگی مری و پنومومد یاستن ) قرار می گیرند. علل کشنده درد قفسه سینه ۰ سایر علل دردهای سینه عبارتند از : پنومونی ،اولسرپپتیک معده ،پنوموتوراکس خود بخودی ،پانکراتیت،کوله سیستیت ،ازوفاژیت ،شکستگی دنده ها،زونا،کوستوکندریت ها ومسایل اضطرابی. دردهای سینه ممکن است احشایی یا سوماتیک باشند.دردهای احشایی از ارگان های بدن نشأت می گیرند ودر سطوح مختلف نخاعی به سیستم اعصاب مرکزی وارد می شوند لذا توصیف آنها مشکل است (به صورت &heavin& ، achin )ول
اقدامات اورژنس درآنافیلاکسی ۰ به محض شک بالینی به این وضعیت ،در بخش اورژانس ابتدا اقدامات احیا ( ABC )را انجام دهید وسپس اکسیژن واپی نفرین تجویز نمایید.جهت بیمار مایعات وریدی نیز تجویز نمایید ودرصورتی که آنژیوادم ودیسترس تنفسی وهچنین ادم اوولا،استر یدور وهایپوکسی را مشاهده نمودید،بیمار را انتوبه کنید. ۰ باید ماده آلرژن را از بیمار دور کنید. ۰ اپی نفرین :درموارد زیر وبا روش های گفته شده به کار می رود: ۱- کلاپس قلبی عروقی : ۱/. میلی گرم ازمحلول یک در یکصدهزار ( رقیق شده با نرمال سالین) را به صورت وریدی در مدت ۵تا۱۰ دقیقه تجویز کنید. درصورت عدم پاسخ مناسب یک میلی گرم از محلول یک در هزار(رقیق نشده ) رابه همراه ۵۰۰ میلی لیتر نرمال سالین در مدت ۳ تا۴ ساعت انفوزیون نمایید. ۲- علایم خفیف آنافیلاکسی : ۳/.تا۵/. میلی گرم از محلول یک در هزار (رقیق نشده ) را به صورت عضلانی تجویز کنی
شوک کاردیوژنیک ۰ در این حالت علیرغم حجم در گردش طبیعی یا حتی بالا ،برون ده قلب به علت اختلال عملکرد عضله قلب ،افت می کند. ۰ این بیماران دچار افت شدید فشار خون (فشار سیستولی کمتر از ۹۰ ) وافزایش فشار شریان ریوی (بالای ۱۸ میلی متر جیوه ) خواهند بود. ۰ علل شوک قلبی عبارتنداز : ۰ انفارکتوس حاد،دپرسیون شدید عضله قلبی دراثر سپسیس ،سموم تروما یا میوکاردیت وانسداد مکانیکی خروجی قلب مثلاً در اثر میکسوم دهلیزی. تظاهرات بالینی شوک کاردیوژنیک ۰ تنگی نفس ،درد سینه ،افت هوشیاری ،تاکیکاردی وتاکی پنه ،تعریق ،سردی ورنگ پریدگی اندام ها از جمله علایم بالینی شوک کاردیوژنیک هستند. تشخیص علل قلبی در شوک ۰ برای رسیدن به تشخیص از ابزارهای زیر سود ببرید . ۰ الکترو کاردیو گرافی ،گرافی سینه ،مارکرهای قلبی واندازه گیری سطح سرمی برخی داروها (مانند اتانول ،دیگوکسین ) که البته براساس شرح حال انتخاب
تشخیص وتشخیص های افتراقی درشوک ۰ براساس تشخیص اولیه آزمایشات زیر رادر خواست کنید : CBC ، الکترولیت ها ، BUN ،کراتی نین ،گلوکزپلاسما ،تست های انعقادی و فیبرینوژن ،کامل ادرار،آنالیز گازهای خون شریانی ،سطح سرمی لاکتات ،مشتقات فیبرین ودی –دیمر ،سطح کورتیزول سرم ،آنزیم های کبدی ،نمونه گیری مایع مغزی نخاعی ودر صورت لزوم کشت های خون ،ادرار،ترشحات زخم ومایع مغزی نخاعی . ۰ سایر اقدامات پاراکلینیک عباتنداز :گرافی سینه،گرافی شکم ،نوار قلبی ،اکوکاردیو گرافی ،سی تی اسکن یا سونوگرافی شکم ،سینه ،سرولگن. ۰ برای خانم های در سنین باروری حتماً یک تست حاملگی انجام دهید . ۰در شوک های مقاوم به درمان به علل نادر تر فکر کنید ،مانند: تامپوناد قلبی ،پنوموتوراکس فشارنده ،نارسایی آدرنال ،واکنش های توکسیک یا آلرژیک ،خونریزی های مخفی (حاملگی نابجای پاره شده وخونریزی های داخل شکم یا لگن هماتوم
هایپوکلسمی (کلسیم یونیزه کمتر از دو یا کلسیم کل کمتر از ۸/۵ ۰ علل شایع هایپو کلسمی عبارتنداز :شوک،سپسیس،نارسایی کلیوی ،پانکراتیت وتزریق حجیم خون (به علت سیترات موجود در کیسه های خون )ورابدومیولیز. . سایر علل عبارتند از :کمبود ویتامین D ،سوء جذب ،مصرف زیاد الکل ،مصرف دیورتیک ،هایپوپارا تیروییدی ،مصرف برخی داروها (فسفات ها ،فنی تویین ،هپارین ،تئوفیاین ،امینو گلیکوزیدها )وسندرم لیزتومور. تظاهرات بالینی هایپوکلسمی ۰ در موارد افت کلسیم یونیزه به زیر ۱/۵ میلی اکی والان در لیتر علایم زیر ایجاد خواهند شد: ضعف وخستگی ،اسپاسم وکرامت ،تتانی ،پارستیز دور دهان وانگشتان ،هایپررفلکسی ،تشنج ،نارسایی احتقانی قلب ،برادیکاردی وبرونکوسپاسم. ۰ در معاینه ممکن است علامت chvosteks (انقباض گوشه دهان به دنبال ضربه روی عصب هفتم در محل زیگوما )یا علامت tIousseaus (که قابل اعتمادتر است وعبارتست از اسپ
اقدامات اورژانس در هایپر کالمی ۰در تمامی بیماران باید مانیتورینگ قلبی انجام شود ومایعات حاوی پتاسیم وداروهای افزاینده پتاسیم را قطع کنید.سپس به روش زیر عمل کنید: ۱-بیماران بدون علامت وهایپر کالمی خفیف (پتاسیم ۵تا۶) -رفع عامل زمینه ساز -دیورتیک :(فوروز ماید ۴۰ تا ۸۰ میلی گرم وریدی ) با توجه به دیورز کلسیم توسط فوروز ماید به کلسیم سرم بیمار توجه داشته باشید. رزین ها:کی اگزالات ۱۵ تا۳۰ گرم به همراه سوربیتول ۲۰ گرم در ۵۰ تا۱۰۰ میلی لیتر مایع خوراکی ۲-بیماران بدون علامت وهایپر کالمی متوسط (پتاسیم سرم ۶تا۷ ): -گلوکز + انسولین :۲۵ گرم گلوکز از محلول ۵۰ درصد به همراه ۱۰ واحد انسولین رگولار مخلوط شده طی ۱۵ تا ۳۰ دقیقه انفورزیون وریدی انجام شود. -بیکربنات سدیم :۵۰ میلی اکی والان وریدی طی ۱۵ دقیقه (در ESRD کمتر مؤثر است ) -نبولایزر سالبوتامول :۱۰تا ۲۰ میلی گرم طی ۱۵ دقیقه ۳-بیماران دچار
هایپر ناترمی (سدیم سرم بیشتر از۱۴۵ میلی اکی والان در لیتر ۰ شایع ترین علت هایپرناترمی کاهش آب کل بدن (TBW) به علت کاهش مصرف آب یا افزایش دفع آن است .افزایش دریافتی سدیم (به علل برونزادیا درونزاد ) در رده بعدی قرار دارد . ۰ ۲درصد افزایش اسمولاریته پلاسما موجب ایجاد احساس تشنگی می شود . ۰ از جمله علل مهم هایپرناترمی دیابت بی مزه (DI ) است .که موجب دفع ادرار هایپوتو نیک می شود .(اسمولاریته ادرار ۲۰۰تا ۳۰۰ میلی اسمول در لیتر ) ۰مشخصه DI عدم پاسخ درمانی به محدودیت مایعات است . ۰برای کشف انواع دیابت بیمزه از تجویز زیر پوستی وازوپرسین استفاده می شود .در نوع مرکزی با تجویز ۵ واحد وازوپرسین زیر جلدی اسمولاریته ادرار به بالای ۸۰۰ میلی اسمول در لیتر می رسد در حالیکه در نوع نفروژنیک با این تزریق پاسخ قابل ملاحظه ای ایجاد نخواهد شد. تظاهرات بالینی هایپر ناترمی ۰علایم عموماً در غلطتهای سدیم س
درمان هایپوناترمی ها یپوو لمیک : ۰ علت این اختلال می تواند خارج کلیوی (سدیم ادرار کمتر از ۲۰ میلی اکی والان در لیتر ) یا کلیوی (سدیم ادرار بیشتر از ۲۰ میلی اکی والان در لیتر ) باشد که در واقع به علت دفع همزمان آب وسدیم ایجاد شده است . خصوصاً جایگزینی حجم از دست رفته با مایعات هایپو تونیک به این اختلال دامن می زند . ۰ اصلاح اختلال فوق به کمک تجویز سالین نرمال (۹/.درصد ) انجام می شود ودر این حال باید علت زمینه ای را هم برطرف کرد. درمان هایپوناترمی یوولمیک : ۰ غلظت سدیم ادرار در این موارد اغلب بالای ۲۰ میلی اکی والان در لیتر است . ۰ مهمترین عامل این وضعیت سندرم ترشح نابجای هورمون ضد ادراری (SIADH) است که البته پس از رد سایر علل مطرح می شود . ۰ از جمله علل ایجاد کننده SIADH می توان به انواع تومورها (مغزی ،ریوی،پا نکراس ،تخمدان ،ولنفوم )، تروما،پنومونی و COPD ،مننژیت ، CVA وگیلن باره اشاره کرد .