اختلالات اسید وباز ۰ هر وضعیتی که با افزایش غلظت یون هیدروژن همراه باشد موجب اسیدوز می شود. ،مانند:مصرف مواد اسیدی ،افزایش تولید اسیدها در بدن یا کاهش دفع آنها ویا افزایش دفع قلیا ،این پدیده می تواند متا بولیک (کاهش سطح سرمی بیکربنات ) یا تنفسی (افزایش فشار سهمی دی اکسید کربن خون ) باشد . ۰ برعکس هر وضعیتی که موجب کاهش غلظت یون هیدروژن شود،ایجاد الکالوز می نماید. این پدیدهنیز می تواند متابولیک (افزایش سطح سرمی بیکربنات ) یا تنفسی (کاهش فشار سهمی دی اکسید کربن خون )باشد. اسیدمی والکالمی فقط به معنای برهم خوردن تعادل غلظت یون هیدروژن در سرم هستند ومعنای متفاوتی نسبت به اسیدمی والکالمی وجودندارند (۷/۴= PH) ولی بیمار دچار اسید وز والکالوز می باشد (موارد جبران شده ) چگونه به اختلالات اسید وباز در بیماران مشکوک می شوید؟ برخورد با موارد زیر شک به اختلالات اسید وباز را تقویت می کند
اختلالات دو شاخه ای ( BifasciulaI) ۰ این بیماران در معرض خطر پیشرفت به سمت بلوک کامل قبلی هستند ودر موارد علامت دار (مانند سنکوپ) باید حتماٌ از ضربان ساز استفاده شود. ۰ موار بلوک دو شاخه ای عبارتند از : الف) RBBB به همراه ASFB یا LlPFB ب) LBBB (بلوک هر دوی LASF ، LlPF مشخصات LBBB ۱- مدت QRS بیش از ۱۲/. ثانیه ۲- Rبزرگ و پهن در لیدها ی V6 V5 avL I ۳- کوچک و عمیق در لیدهای تحتانی و V3یا v1 ۴- فقدان موج Q در لیدهای و V6 v5 I ۰ در بلوک های دو شاخه ای باید بیمار را بستری نموده وبلا فاصله ضربان ساز را جهت بیمار حاضر نمود تا در صورت لزوم به کار گرفته شود .در موارد که منشأ دیس ریتمی ،انفارکتوس حاد است هرچه سریع تر رپرفیوژن انجام گیرد. اختلالات سه شاخه ای (TIifasciculaI) این بیماران در معرض خطر شدید برای بلوک کامل قلبی هستند وهر چه سریع تر باید ضربان ساز برای آن ها به کار رود . علایم آن عبارتند از : ۱- طولانی شدن فاصله وLAsFB RBBB یا ۲-طولان
اقدامات اورژانس در تاکیکاردی نامنظم باکمپلکس باریک (lIIe&ulaI NcT) ۰شایع ترین علل آن عبارتند از : فیبر یلاسیون دهلیزی،فلاتر دهلیزی وتاکیکاردی چند کانونی دهلیزی الف ) کنترل تعداد ضربان قلب به کمک بتابلو کرها یا بلو کرها ی کانال کلسیم صورت می گیرد. ب)در صدد رفع عامل زمینه ساز دیس ریتمی باشد. اقدامات اورژانس در تاکیکاردی منظم با کمپلکس پهن (Re&ulaI wcT ) الف )در صورتی که به تشخیص تاکیکاردی بطنی (VT) رسیده اید یا به هیچ تشخیص قطعی نرسیده اید،امیودارون رابه روش وریدی با دوز ۱۵۰ میلی گرم در مدت ۱۰ دقیقه تزریق نمایید .در صورت نیاز می توان تا دوز حداکثر ۲/۲ گرم در مدت ۲۴ ساعت از این دارو استفاده کرد. ب)اگر تشخیص SVT با abeIIancy برای بیمار مطرح است ،درمان با ادنوزین را انتخاب نمایید. اقدامات اورژانس در تاکیکاردی نا منظم با کمپلکس پهن (lIIe&ulaI WcT ) ۰در این موارد چند تشخیص افتراقی اصلی باید مد نظر
فلاتر دهلیزی ۱-ضربان دهلیزی منظم با تعداد حدود ۲۵۰ تا ۳۵۰ بار ۲- موج دندانه اره ای دهلیزی که در لیدهای تحتانی (aVF – III- II ) بهتر دیده می شود . ۳- هدایت دهلیزی -بطنی ۲به یک یا کمتر به طور منظم یا نا منظم . ۴- گاه با انجام ماساژ کاروتید وکاهش هدایت در گره AV ،می توان ریتم فلاتر را راحت تر تشخیص داد. ۵-عموماً به علت بیماری زمینه ای قلبی ایجاد می شود.این علل عبارتند از : ایسکمی ،نارسایی قلبی ،امبولی ریه ،ترومای غیر نافذ سینه ،میو کاردیت ومسمومیت با دیگوکسین ۶-قبل از اصلاح ریتم در بیماران دچار فلاتر با مدت بیش از ۴۸ ساعت باید درمان ضد انعقادی (مثلاً با هپارین ) آغاز شود .(مشابه ریتم فیبر یلاسیون ) ۷- در صورت نیاز به مهارت پاسخ بطنی می توان از بلو کرهای کانال کلسیم ،بتابلو کرها یا دیگو کسین استفاده کرد. ۸-کاردیوورسیون به دو روش دارویی (با آمیودارون یا ایبو تیلید ) والکتریکی (با ۵۰ تا ۱۰۰ ژ
اقدامات اورژانس در تاکیکاردی علامت دار ۱-بلافاصله بیمار راارزیابی کنید.اگربیمارنبض شریانی نداردبه الگوریتم احیای پایه وپیشرفته قلبی مراجعه نمایید. ۲-درصورتی که نبض قابل لمس است ،بلافاصله راه هوایی وتنفس وی راتحت کنترل در اوری، اکسیژن تجویز نماییدوبیمار راتحت ما نیتورینک قلبی وپالس اکسی متری قرار دهید. ۳-فشار خون بیمار را اندازه گیری نموده ،راه وریدی مناسب برقرار کنید . ۴-در صورتی که بیمار عائم ناپایدار دارد (تغییر حاد سطح هوشیاری ،درد سینه شدید وممتد ،فشار سیستولی کمتر از ،ادم ریه یا سایر علایم شوک ) بلافاصله وی را جهت کاردیوورسیون الکتریکی آماده کنید . ۵-اگر بیمار علایم ناپایداری قلبی اروقی ندارد ،به کمپلکس های QRS وی توجه کنید .ایا کمپلکس ها پهن هستند یا باریک ؟ برای این کار باید ابتدا یک الکترو کاردیو گرام ۱۲لیدی از بیمار تهیه نمایید. ۰در صورتی که مدت زمان کمپلک
آشنایی با برادی آریتمی های شایع الف)بلوک های دهلیزی بطنی ۰یعنی اختلال در هدایت موج الکتریکی از دهلیزها به بطن در محل گره Av یا پروگزیمال به باندل هیس . ۰این بلوک سه درجه دارد : ۱-بلوک درجه اول :که عبارتست از تأخیر در هدایت Av که خود را به صورت افزایش فاصله P-R بیش از ۲۰/. ثانیه نشان می دهد .این حالت معمولاً نیازمندمداخله درمانی اورژانس نیست . ۲- بلوک درجه دوم :که عبارتست از هدایت گاهگاهی گره Av وایجاد ضربان گروهی (&IouPed beatin&) که خود ب دو گروه تقسیم می شود: -بلوک درجه دوم موبیتز یک (ونکه باخ ): اختلالی در گره Av است که با افزایش پیشرونده فاصله P-R در نهایت یک ایمپالس از محل گره عبور نخواهد کرد .در این حالت فواصل P-R به تدریج طولانی می شوند وبه عکس فواصل P-R به طور پیشرونده کاهش یافته ودر نهایت پس از یک موج P ،کمپلکس QRS دیده نمی شود.این پدیده عموماً گذاراست ودر اثر انف
اقدامات اورژانس در برادیکاردی علامت دار ۱-راه هوایی بیمار را باز نگه دارید وامکان تنفس مناسب را فراهم کنید .برای او اکسیژن تجویز نمایید. ۲-بلافاصله او را به مانیتور قلبی متصل کنید وعلایم حیاتی وی شامل قشار خون واشباع اکسیژن خون شریانی را اندازه گیری کنید . ۳-راه وریدی مناسب جهت بیمار تعبیه نمایید . ۴-یک نوار الکترو کار دیو گرام بایک لید طولانی از بیمار تهیه کنید . ۵- وجود علایم کاهش پرفیوژن به دنبال برادیکاردی را بررسی کنید {این موارد شامل تغییر حاد سطح هوشیاری ،تشنج ،سنکوپ،ادم ریه ،درد سینه شدید وممتد،هایپو تانسیون (فشار سیستولی کمتر از ۹۰ میلی متر جیوه )وسایر علایم شوک هستند}. ۶- اگر بیمار دچار هایپو پرفیوژن نیست ،برای کشف عامل زمینه ساز وتغییر وضعیت احتمالی بیمار ،وی را تحت نظر بگیرید . ۷-اگر بیمار علایم هایپو پرفیوژن را دارد ،بلافاصله به تر تیب زیر اقدام کن
اختلالات ریتم قلب ۰برای تشخیص اختلالات ریتم قلب باید ابتدا اجزای موج الکتریکی طبیعی قلب را بشناسید . ۰دیس ریتمی ها از علل شایع مرگ های ناگهانی هستند.در بیماران دچار ایسکمی حاد کرونر ،بیشترین خطر وقوع دیس ریتمی ها ی خطر ناک در ۴ساعت اول پس از شروع علایم وجود دارد . ۰در بررسی یک نوار الکترو کاردیوگرام به اصول زیر توجه نمایید : ۱-مطابقت نام ونام خانوادگی وسن بیمار ،تاریخ وساعت تهیه الکترو کار دیوگرام ۲- محاسبه تعداد ضربان قلب :(که به طور طبیعی حدود ۶۰تا ۱۰۰ بار در دقیقه است .) ۰برای محاسبه باید عدد ۳۰۰ رابه تعداد مربع های بزرگ یا عدد ۱۵۰۰ را به تعداد مربع های کوچک بین دوموج R متوالی تقسیم کنید . ۳-تعیین محور الکتریکی قلب :به کمک دو لید عمود برهم (aVL II) ( aVF I ) مسیر می شود. ۴-تعیین ریتم قلب :که بر اساس وجود یا عدم وجود موج P ،متغیریا ثابت بودن فاصله P-R وارتباط امواج P و QRS
راه هوایی بیمار را باز کنید: برای شروع عملیات احیا ،بیمار را روی سطحی سخت ودر وضعیت خوابیده به پشت (SUpine) قرار دهید .افراد غیرحرفه ای در بیماران ترومایی وغیر ترومایی از مانور عقب دادن سر وبالا بردن چانه (Head tilt chin lift ) برای باز کردن راه هوایی استفاده نمایند ولی افراد آموزش دیده می توانند در بیماران ترومایی بدون خم کردن سر به عقب از مانور باز کردن فک (iaw thIust) استفاده نمایند .برای محدود کردن حرکات گردن در این بیماران بهتر است به جایی استفاده از وسایل بی حرکت سازی گردن ،از محدودیت حرکات با کمک دست استفاده نمود تنفس بیمار را بررسی کنید: در حالی که راه هوایی بیمار را باز نگه داشته اید ،به قفسه سینه وی نگاه کنید ،تنفس او را بشنوید واحساس کنید .پس از ۱۰ ثانیه اگر تنفس طبیعی مشاهده نکردید ،باید ۲بار تنفس مصنوعی به بیمار بدهید.اگر با انجام مانور بیمار تنفس خود بخورد پیدا کرد،به
احیای پایه در بزرگسالان ۰زنجیره حیات در بزرگسالان چهار جزء دارد ۱-تشخیص سریع وضعیت بیمارواطلاع سریع به اورژانس پیش بیمارستانی ۲-آغاز هرچه سریع تر عملیات احیا توسط فرد حاضردر محل ۳-استفاده سریع وبه موقع از دفیبریلاتور (خصوصاً در ۳تا۵ دقیقه اول ایست قلبی ) ۴-اقدامات احیای پیشرفته توسط پرسنل آموزش دیده ۰انجام اقدامات احیای پایه به همراه دفیبریلاسیون در ۳تا۵ دقیقه اول ایست قلبی ،احتمال زنده ماندن فرد را به ۴۹ تا ۷۵ در صدمی رساند . ۰برای رسیدن به زمان فوق می توان امدادگران غیرحرفه ای را برای استفاده از وسیله رایانه ای به نام AED) AuItomal E xteInal Deti bIillatoI) جهت دفیبریلاسیون هر چه سریع تر آموزش داد. والی انجام اقدامات پایه احیا ۰الگوریتم انجام احیا باید به طور دقیق وبا همین ترتیب انجام شود .این توالی به راحتی آموخته شده ،به یادمی یابدوبه کار می رود -از ایمنی صحنه حادثه اطمی