تظاهرات بالینی در پریکاردیت ۰ عمده ترین شکایت بیماران درد سینه زیر جناح است که معمولاً تیزوپلورتیک بوده وبا تنفس ،بلغ غذا یا خوابیدن بدتر می شود. ۰ سایر یافته ها عبارت هستند از: سمع صدا ی مالش ( frictonrub )وتغییرات الکتروکاردیوگرافی . ۰ دربرخی موارد ممکن است علایم پیش درآمد مانند تب ومیالژی هم مشاهده گردد. تشخیص پریکاردیت ۰ اولین مرحله تهیه نوار قلبی از بیمار است به طور کلاسیک تغییرات نواری در پریکاردیت در چهار مرحله اتفاق می افتند ولی در اورژانس مشاهده همه مراحل اکثراً میسرنیست –مرحله اول :طی ساعات وروزهای اول به صورت پایین افتادن قطعه وبالا رفتن قطعه در تمامی لیدها به جز در و که به طور آینه ای پایین افتادن قطعه دیده خواهد شد. -مرحله اول :طی ساعات وروزهای اول به صورت پایین افتادن قطعه PR وبالارفتن قطعه ST در تمامی لید
ویژگی های بالینی در فشار خون ۰ نکات مهم درشرح حال عبارتند از :سابقه قلبی HTN ،عدم تحمل داروها ی ضد فشار خون ،سابقه مصرف داروهایی مانند داروهای بدون نسخه ورژیم غذایی (به خصوص فراورده های حاوی سدیم یا تیرامین ). ۰ هر سابقه قلبی مبنی بربیماری قلبی –عروقی ،مغزی یا کلیوی ،دیابت ،هایپرلیپیدمی ،بیماری ریوی انسدادی مزمن ( COPD)،آسم ،سابقه خانوادگی HTN ویا بیماری قلبی ناشی از پره ماچوریتی باید رد شود . ۰ علل تسریع کننده مثل حاملگی ،استفاده از داروهای غیرمجاز (مثل کوکائین ومت آمفتامین )واستفاده از مهار کننده های مونوآمین اکسیداز یا ضد احتقان ها باید مد نظر قرار گیرند. ۰ از بیماران باید در مورد نشانه های دستگاه عصبی مرکزی (سردرد ،تغییرات بینایی،کانفیوژن ،پارزی،تشنج )نشانه های قلبی عروقی (دردقفسه سینه ،تنگی نفس ،تپش قلب ،ادم پاها ،درد با خصوصیت پارگی با انت
اقدامات اورژانس در پنوموتور اکس خود بخودی ۰ درهمه بیماران همراه با تجویز اکسیژن ،مانیتورینگ قلبی وپالس اکسی متری برقرارکنید . ۰ دربیماران دچار پنوموتوراکس خودبخودی،برنامه ریزی درمانی عموماً براساس حجم هوای موجود صورت می گیرد. ۰ البته وضعیت بالینی بیمار از حجم پنوموتوراکس مهم تراست وباید در اولویت قرار گیرد.یک روش ساده برای تقسیم بندی پنوموتوراکس ،دسته بندی آنها به دو دسته کوچک ( کمتر از ۳ سانتی متر از قله یه تا کوپولا)وبزرگ (بیشتر از ۳ سانتی متر از قله ریه تا کوپولا) می باشد. ۱-بیماران با پنوموتوراکس خودبخودی اولیه کوچک (کمتر از ۳ سانتی متر) که علایم حیاتی پایدار دارند به مدت ۳تا ۶ ساعت تحت نظر قرار می گیرند ودر این مدت با اکسیژن (۳تا۴ لیتر دردقیقه )درمان می شوند.اگر در گرافی دوم افزایش اندازه دیده نشد بیمار قابل ترخیص بوده ضمن آموزش علایم هشداردر خصوص تشدید
نارسایی احتقانی قلب وادم حاد ریه ۰نارسایی قلبی مهم ترین علت بستری در افراد با سن بالای ۶۵ است .مرگ ومیر ناشی از نارسایی قلبی در حال افزایش است به طوری که طی یک سال پس از بروز ادم ریه ،تنها ۵۰ درصد بیماران زنده خواهند ماند . ۰ سه عامل پیش بار،پس بار وقدرت انقباضی ،حجم ضربه ای بطن را تعیین می کنند.حجم ضربه ای و سرعت ضربان قلب نیز برون ده قلبی را تعیین می کنند. ۰ نارسایی قلبی با برون ده پایین ناشی از مشکل در انقباض میوکارد است . ۰ نارسایی قلبی با برون ده بالا زمانی روی می دهد که میوکارد سالم نمی تواند نیازهای بیمار را برآورده سازد.کم خونی ،تیروتو کسیکوز،شانت های بزرگ شریانی وریدی،بری بری وپاژه استخوانی از علل نارسایی قلبی با برون ده بالا هستند. ۰ نارسایی سیستولی با کسر جهشی ( EF )کمتر از ۴۰ درصد تعریف می شود وعمدتأ به دنبال بیماری ایسکمیک قلبی دیده می شود ولی نب
تظاهرات بالینی آمبولی ریه ۰ شایع ترین علایم آن عبارتند از :تنگی نفس ناگهانی وغیر قابل توجیه (۸۴ درصد )،درد پلور تیک قفسه سینه (۷۴ درصد )،تاکی پنه بالای ۱۶ بار در دقیقه (۹۲ درصد )وتاکیکاردی بیش از ۱۰۰ (۴۴ درصد)،هموپتزی وهایپوکسمی خفیف . ۰ وجود هر یک از موارد فوق باید شک بالینی به امبولی ریه را برانگیزد ونبود همه علایم فوق ،تشخیص آمبولی ریه را زیر سؤال می برد. ۰سایر علایم عبارتند از :اضطراب ،تب مختصر،رال لو کالیزه وویزینگ،درد وتورم در ساق (کمتر از ۳۰ درصد ) تشخیص آمبولی ریه ۰مهم ترین اصل در تشخیص این پدیده،شک بالینی به آن است .معیارهایWeIIs در این زمینه کمک کننده هستند : ۰ امتیاز صفرتا ۲ بیانگر احتمال بالینی کم (۳درصد )،بین ۲تا ۶ احتمال متوسط (۲۸ درصد ) وبالای ۶ شک بالینی قوی (۷۸درصد) را مطرح می کند. ۰ نوار قلب :دراین بیماران ابتدا یک نوار قلبی بگیرید.در بیش از ۴۰ درصد موارد تغییرا
علل غیر قلبی دردهای قفسه سینه ۱-دیسکسیون آئورت ۰ دردبه صورت ناگهانی وشدید در پشت جناغ یا بین کتف ها احساس می شود.ماهیت پاره شونده یا فشارنده دارد وممکن است همراه تعریق وتهوع واستفراغ باشد ۰ پیشرفت دیسکسیون به شاخه های عروقی منشعب از تنه آئورت عوارض مختلفی ایجاد می کند : -پیشرفت به عروق کاروتید –علایم ایسکمی مغزی وهمی پلژی . -پیشرفت به عروق اسپینال -علایم ایسکمی نخاعی وپاراپلژی. -پیشرفت به عروق کرونری -ایسکمی قلبی (به خصوص انفارکتوس تحتانی ) ونارسایی دریچه آئورت ،افوزیون پریکارد وحتی تامپوناد. -پیشرفت به سوی آئورت شکمی وشریان های کلیوی –درد شکم وپهلو ونارسایی حاد کلیوی . ۰ عوامل زیر احتمال ایجاد دیسکسیون را افزایش می دهند: سنین بالای ۵۰ سال دچار هایپر تانسیون ،افراد جوان با بیماری های زمینه ای (مانند سندرم مارفان یا اهلرزدانلوس )وبارداری . ۰ در نیمی از بیماران تنها یاف
اقدامات اورژنس درآنافیلاکسی ۰ به محض شک بالینی به این وضعیت ،در بخش اورژانس ابتدا اقدامات احیا ( ABC )را انجام دهید وسپس اکسیژن واپی نفرین تجویز نمایید.جهت بیمار مایعات وریدی نیز تجویز نمایید ودرصورتی که آنژیوادم ودیسترس تنفسی وهچنین ادم اوولا،استر یدور وهایپوکسی را مشاهده نمودید،بیمار را انتوبه کنید. ۰ باید ماده آلرژن را از بیمار دور کنید. ۰ اپی نفرین :درموارد زیر وبا روش های گفته شده به کار می رود: ۱- کلاپس قلبی عروقی : ۱/. میلی گرم ازمحلول یک در یکصدهزار ( رقیق شده با نرمال سالین) را به صورت وریدی در مدت ۵تا۱۰ دقیقه تجویز کنید. درصورت عدم پاسخ مناسب یک میلی گرم از محلول یک در هزار(رقیق نشده ) رابه همراه ۵۰۰ میلی لیتر نرمال سالین در مدت ۳ تا۴ ساعت انفوزیون نمایید. ۲- علایم خفیف آنافیلاکسی : ۳/.تا۵/. میلی گرم از محلول یک در هزار (رقیق نشده ) را به صورت عضلانی تجویز کنی
شوک سپتیک ۰ تمامی عوامل باکتریال،قارچی و…می توانند عامل شوک سپتیک باشند .شیوع سپسیس در مردان بیشتر از زنان است . ۰ نیمی از موارد سپسیس ،وارد شوک سپتیک می شوند که مرگ ومیربسیار بالای دارد (تا۴۵ درصد ). ۰ متوسط سن شایع این بیماران بین ۵۵ تا ۶۰ سال است . ۰ نقاط شایع عفونت در این حالت عبارتند از : ۱-ریه ۲- شکم ۳- دستگاه ادراری ۰ توجه داشته باشید که برای ایجاد سپسیس ،تهاجم میکروبی به خون ضروری نیست . برخی تعاریف در مبحث سپسیس ۱-باکترمی: وجود باکتری زنده در گردش خون ۲- (سندرم واکنش التهابی سیستمیک ): واکنش التهابی بدن به مجموعه ای از وضیت های بالینی وخیم مانند سپسیس ،تروما ،سوختگی و پا نکرا تیت است .وجود دو مورد از چها رمورد زیر بیانگر ایجاد این واکنش است : الف ) ضربان قلب بالای ۹۰ ب) دمای بدن زیر ۳۶ یا بالای ۳۸ درجه ج)تعدادتنفس بالای ۲۰ (یا فشارسهمی دی اکسید کربن زیر ۳۲ ) د)گلبول سفید خو
شوک هایپوولمیک ۰ شایع ترین علل کاهش حجم داخل عروقی به طور حادعبارتند از:خونریزی(شوک هموراژیک )،دهیدراتاسیون وسوختگی ۳. ۰ دربیماران ترومایی برای کشف علت شوک هموراژیک،حتماً به دنبال نقاط خونریزی آشکار ومخفی باشید وبا کشف یک محل ،بررسی سایر نقاط را فراموش نکنید. اقدامات اورژانس در شوک هموراژیک و هایپوولمیک ۰ به عنوان یک اصل کلی ، جایگزینی خون از دست رفته با کریستالوییدها باید به طور محدود انجام گیرد زیرا حجم بالای محلول های کریستالوییدی تزریقی به این بیماران با رقیق سازی فاکتورهای انعقادی ومهار تشکیل میخ پلاکتی وهمچنین کاهش محتوای اکسیژن خون ،وضعیت بیمار را وخیم تر می کند.لذا پس از تجویز حداکثر۲تا۳ لیتر مایع ،باید انفوزیون خون را آغاز نمود وبه ازای تجویز هر ۵تا ۶ واحد گلبول فشرده ،یک واحد پلاسمای تازه ( )نیز تجویز نمود. ۰ محلول کریستالویید ارجح درشوک هایپوولمیک، مح
تشخیص وتشخیص های افتراقی درشوک ۰ براساس تشخیص اولیه آزمایشات زیر رادر خواست کنید : CBC ، الکترولیت ها ، BUN ،کراتی نین ،گلوکزپلاسما ،تست های انعقادی و فیبرینوژن ،کامل ادرار،آنالیز گازهای خون شریانی ،سطح سرمی لاکتات ،مشتقات فیبرین ودی –دیمر ،سطح کورتیزول سرم ،آنزیم های کبدی ،نمونه گیری مایع مغزی نخاعی ودر صورت لزوم کشت های خون ،ادرار،ترشحات زخم ومایع مغزی نخاعی . ۰ سایر اقدامات پاراکلینیک عباتنداز :گرافی سینه،گرافی شکم ،نوار قلبی ،اکوکاردیو گرافی ،سی تی اسکن یا سونوگرافی شکم ،سینه ،سرولگن. ۰ برای خانم های در سنین باروری حتماً یک تست حاملگی انجام دهید . ۰در شوک های مقاوم به درمان به علل نادر تر فکر کنید ،مانند: تامپوناد قلبی ،پنوموتوراکس فشارنده ،نارسایی آدرنال ،واکنش های توکسیک یا آلرژیک ،خونریزی های مخفی (حاملگی نابجای پاره شده وخونریزی های داخل شکم یا لگن هماتوم