تشنج بیمار

تشنج بیمار .بروز تشنج در دو محدوده سنی شایع تر است:سنین زیر ۲۰ سال وبالای ۶۰ سال. پاتو فیزیو لوژی .تشنج (seizure ) یک حمله ناشی از اختلال عملکرد نورولوژیک است که علت آن تخلیه الکترویکی نامناسب نورون های مغزی می باشد. .صرع یک توصیف بالینی به معنای بروز تشنج های مکرر در یک فرد است.این اصطلاح به صورت معمول برای تشنج هایی که علل قابل برگشت دارند به کار نمی رود مانند (ترک الکل ، هایپوگلیسمی یا اختلالات متابولیک ). .تشنج های اولیه یا ایدیوپاتیک به تشنج هایی گفته می شودکه علت واضحی ندارند.تشنج های ثانویه ،تشنج هایی هستند که با علل قابل شناسایی عصبی ایجاد می گردند مانند ضایعات توده ای (Mass  lesion ) . .تشنج ها قابل تقسیم به دو دسته کلی جنرالیزه و پارشیل (فوکال ) هستند. .یکی از انواع تشنج های جنرالیزه تشنج ابسانس (petitmal ) است که به �

تشخیص وتشخیص های افتراقی در سرگیجه   سرگیجه  .تست هالپاپک ( Hallpike) موجب نیستاگموس چرخشی وبروز علایم پس از یک دوره کوتاه ۱۰-۵ ثانیه ای می شود.علایم سپس در طی یک دقیقه بهبود می یابد وبا تکرار تست از شدت آنها کاسته می شود(اتولیت داخل کانال متلاشی می شود وبنابراین اثر کمتری می گذارد).علل مرکزی سرگیجه ندرتاً چنین نمایی را نشان می دهند .تست کشیدن سر (Head  thrust ) نیز همچنین برای ارزیابی بیماران با سرگیجه محیطی به کار می رود که روشی ساده برای بررسی رفلکس اکولووستیبولار است. .این تست به وسیله گرفتن سر بیمار میان دست ها وایجاد چرخش سربه طور مختصر با دامنه کم و سرعت بالا انجام می شود.این حرکت در ابتدا به یک سمت وسپس به سمت دیگر صورت می گیرد وسپس بیمار به بینی فرد معاینه کننده خیره می شود و فرد معاینه کننده حرکات سریع چشم بیمار (حر�

تشخیص و تشخیص های افتراقی .درابتدا باید علل ساختمانی را از سایر علل افتراق داد. .شرح حال در تعیین علت کما بسیار کمک کننده است. این شرح حال ممکن است از طریق افراد خانواده ،افرادی که مسوٌ ولیت نگهداری فرد را به عهده دارند، پرسنل بیمارستان وخارج بیمارستان وسابقه پزشکی قبلی بیمار به دست آیند. .شروع ناگهانی کما مطرح کننده وقایعی نظیر خونریزی های داخل جمجمه ای ،ایسکمی مغزی و علل قلبی هستند .موارد با شروع تدریجی تر ممکن است ناشی از پروسه های متابولیک یا تومورال ،ضایعات پیشرونده مغزی ومسایل توکسیک باشند. .حوادث پیش از وقوع کما مانند تروما،تشنج وتب در کشف علت کما کمک کننده اند . .معاینات بالینی دقیق تر ممکن است علایم تروما یا شواهدی از مسمومیت را آشکار سازند .همچنین بررسی دقیق علایم حیاتی ،معاینه قلب وریه وشکم ومعاینه کامل عصبی ضروری است .ارزیابی اع

کما وتغییر وضعیت ذهنی دلیریوم .حدود ۱۰ تا۲۵ درصد بیماران مراجعه کننده به اورزانس دلیریوم دارند. .دلیریوم همیشه عت ارگانیک دارد. .چهار عامل پاتولوژیک اصی در اغلب بیماران مشاهده می شود: ۱-بیماری های اولیه داخل جمجمه ای ۲-بیماری های سیستمیک که CNS  را تحت تاثیر قرار می دهند. ۳-توکسین های اگزوژن ۴-محرومیت دارویی تظاهرات بالینی دلیریوم   .دلیریوم یک اختلال ارگانیک گذرا ومتغیر است که با اختلال در سطح هوشیاری ،توجه وشناخت مشخص می شود. .دلیریوم به صورت مجموعه ای از علایم ونشانه ها به دلیل خود بیماری وعلت زمینه ای ان می باشدوبه خودی خود یک بیماری مجزا نیست . .دلیریوم ممکن است به صورت ناگهانی شروع شود.منتهی در تعریف کمتراز یک ماه طول می کشد. .در این بیماران توجه ،درک،تفکر وحافظه با درجات متفاوتی درگ

حوادث عروقی مغز   .سکته مغزی سومین علت مرگ ومیر واز علل اصلی از کار افتادگی در ایالات متحده است . .۲۰ درصد بیماران مبتلا به سکته مغزی در عرض یک سال فوت می کنند. .۳۰ درصد موارد سکته مغزی ،دربیماران با سن کمتر از ۶۵ سال اتفاق می افتد . پاتوفیزیولوژی .سکته مغزی هنگامی اتفاق می افتد که به هر علت خونرسانی به قسمتی از مغز مختل شود. .ضایعه از فقدان قند واکسیژن ناشی می شود وممکن است با مدیاتورهایی که پانویه به ضایعه آزاد می شوند، گسترش یابد. .تقریبا ۸۰ درصد موارد سکته مغزی از نوع ایسکمیک پانویه به انسداد عروقی هستند ومابقی پانویه به خونریزی های داخل مغزی هستند. .۲۰ درصد سکته های ایسکمیک ماهیت آمبولیک با منشاٌ قلب یا عروق دارند. .هایپوپرفیوژن سیستمیک از علل ناشایع  وقوع حملات ایسکمیک هستند که می توانند ثانویه به نارسایی قلبی ر�

تشخیص در سردرد   برای بیماری که معاینه بالینی و شرح حال مثبت دارد انجام دادن سد تد اسکن مغز بدون ماده حاجب غالبا ً قدم بعدی است . .حساسیت سی تی اسکن برای تشخیص خونریزی تحت عنکبوتیه تقریباً ۹۳ درصد است . .این حساسیت در صورتی که اسکن در ۱۲ ساعت اول  SAH انجام شود ، بیشتر هم می شود .ولی بعد از ۲۴ ساعت به حدود ۸۰ درصد افت می کند . .اگر به SAH  مشکوک هستیم وبیمار سی تی اسکن نرمال دارد ، قدم بعدی  LP است (برای مشخص کردن گزانتوکرومی مایع نخاع ) .گزانتوکرومی منفی CSF در بیماری که بیش از ۱۲ ساعت از سردردش می گذرد ،حساسیت تقریباً ۱۰۰ در صد برای رد کردن SAH دارد. .گزانتوکرومی CSF ممکن است تا حدود دو هفته بعداز خونریزی باقی بماند . .تداوم خونی بدون CSF  از لوله شماره ۱تا۴ باید شک به  SAH  را مطرح کند. اقدامات اورژانس در بیمار دچار سردرد .در بیم

سردرد ودرد صورت .تقریبا در۳/۸ درصد بیمارانی که باسردرد به بخش اورژنس مراجعه می کنند،علت جدی برای سردرد وجود دارد.خونریزی زیر عنکبوتیه ۱ درصد تمام سردرد های غیر تروماتیک را شامل می شود. .سردرد های میگرنی شیوعی برابر ۱۷ در صد در زنان و۵ در صد در مردان دارند. پاتوفیزیولوژی . پارانشیم مغز عمدتاً غیر حساس به درد است منشاٌ سردرد از عروق بزرگ مغز و دورا می باشد . یافته های بالینی در سردرد ۱-خونریزی تحت عنکبوتیه ( sAH ) .بیماران مبتلابه خونریزی تحت عنکبوتیه غالباً با سردرد شدید که به صورت ناگهانی شروع می شود مراجعه می کنند. درد در ناحیه اکسی بیتال وگردن محدود می شود وسردرد ممکن است با تهوع و استفراغ همراه باشد .علل ایجاد کننده این حالت عبارتند از : .شروع سردرد ممکن است د

عوارض انتقال خون    .عوارض نا خواسته در ۲۰ در صد موارداتفاق می افتد و معمولاٌ خفیف است .این واکنش ها می توانند فوری یا تاخیری باشند.برخی از واکنش های حاد عبارتند از : ۱-واکنش حاد همولیز داخل عروقی  .علایم شامل تب ،لرز،کمردرد ودردسینه ، گرگرفتگی ،تنگی نفس ، تاکیکاردی ، شوک ونیز هموگلوبینوری می باشد . .در این موارد بلافاصله ترا نسفیوژن را متوقف نموده خون تزریق شده را RetyPe کنید وآزمایشات لازم را در خواست کنید (کومبس ، LDH  BLR  PTT  PT  CI   BUN   CBC  ،هاپتو گلوبولین ، سطح آزاد هموگلوبین ، هموگلوبین ادرار ). .جهت برقراری دیورز حجیم از مایعات وریدی استفاده  نمایید. درصورت لزوم دیورتیک تجویز کنید. ۲- واکنش حاد همولیز خارج عروقی (داخل طحال ،کبد ومغز استخوان )   .علایم شامل تب پائین است اما ممکن است ک�

 اقدامات اورژانس در هایپو گلیسمی تجویز خوراکی ( با توجه به شرایط بالینی بیمار) یا وریدی گلوکز با دوز یک گرم به ازای هر کیلو گرم وزن بدن از محلول دکستر ۵۰ در صد شروع می شود . .ممکن است جهت بالا نگه داشتن سطح گلو کز سرم به بالا تر از ۱۰۰ میلی گرم در دسی لیتر به ا نفوزیون وریدی مداوم از محلول دکستروز ۱۰ درصد به میزان ۱۰۰ میلی لیتر در ساعت نیاز باشد . .در هایپو گلیسمی مقاوم به تجویز گلوکز ممکن است نیازبه تجویز هیدرو کور تیزون وریدی (  &m) 200 -100)یا گلوکاگوM& ن وریدی (&1m) باشد . .درصورت عدم دسترسی به مسیر وریدی ممکن است نیاز به تجویز گلوکاگون عضلانی یا زیر جلدی (&1m) باشد . .اکترئو تاید (OcteIotide) (آنالوگ سوماتوستاتین ) ،جهت پیشگیری از هایپوگلیسمی تکرار شونده ناشی از مصرف سولفونیل اوره ها می تواند به کار رود . .فاکتورهای تعیین کننده در انتخاب ترتیب اقدامات درما�

  اقدامات اورژانس در کتواسیدوزدیابتی ۰ اهداف درمان عبارتند از اصلاح هایپوولمی ،کتونمی ،اسیدوز،اختلالا الکترولیتی ودرمان علل به وجود آورنده ، ۰ شروع درمان با مایع ایزوتونیک جهت باز گرداندن حجم داخل عروقی وخونرسانی بافتی ،مهم ترین اقدام در مرحله اول درمان می باشد . اغلب بیماران در DKA   در حدود ۵تا ۱۰ لیتر کمبود در اب کل بدن دارند (۱۰۰ میلی لیتر به ازای هر کیلو وزن بدن ).دو لیتر اول باید در عرض ۱۲۰ دقیقه ابتدایی درمان ،دو لیتر بعدی طی ۲تا۶ ساعت بعد ودو لیتر سوم در مدت ۶تا۱۲ ساعت تجویز شوند .به این ترتیب حدود نیمی از کمبود مایع بیمار ،طی ۱۲ ساعت جبران خواهد شد . ۰ پس از جبران حجم داخل عروقی ویا زمانی که سطح سدیم سرم بالاتر ۱۵۵ میلی اکی والان درلیتر بود،بایداز انفوزیون محلول هایپوتونیک جهت جایگزینی اب داخل سلولی