شوک سپتیک ۰ تمامی عوامل باکتریال،قارچی و…می توانند عامل شوک سپتیک باشند .شیوع سپسیس در مردان بیشتر از زنان است . ۰ نیمی از موارد سپسیس ،وارد شوک سپتیک می شوند که مرگ ومیربسیار بالای دارد (تا۴۵ درصد ). ۰ متوسط سن شایع این بیماران بین ۵۵ تا ۶۰ سال است . ۰ نقاط شایع عفونت در این حالت عبارتند از : ۱-ریه ۲- شکم ۳- دستگاه ادراری ۰ توجه داشته باشید که برای ایجاد سپسیس ،تهاجم میکروبی به خون ضروری نیست . برخی تعاریف در مبحث سپسیس ۱-باکترمی: وجود باکتری زنده در گردش خون ۲- (سندرم واکنش التهابی سیستمیک ): واکنش التهابی بدن به مجموعه ای از وضیت های بالینی وخیم مانند سپسیس ،تروما ،سوختگی و پا نکرا تیت است .وجود دو مورد از چها رمورد زیر بیانگر ایجاد این واکنش است : الف ) ضربان قلب بالای ۹۰ ب) دمای بدن زیر ۳۶ یا بالای ۳۸ درجه ج)تعدادتنفس بالای ۲۰ (یا فشارسهمی دی اکسید کربن زیر ۳۲ ) د)گلبول سفید خو
هایپر کلسمی (کلسیم یونیزه سرم بیش از ۲/۷ یا کلسیم کل سرم بیش از ۱۰/۵ ) .۰ ۹۰ درصد موارد هایپرکلسمی در اثر هایپرپاراتیروییدی اولیه وهمچنین بدخیمی ها اتفاق می افتد.علل هایپرکلسمی به اختصار عبارتند از : ۰ علایم در سطوح بالای ۱۴ تا ۱۶ دیده می شوند.این علایم عبارتند از : ضعف،پلی اوری،پلی دیپسی ،دهیدراسیون وسنگ های کلیوی ،کنفوزیون،کما،هایپورفلکسی، کلسیفیکاسیون متاستاتیک ، شکستگی استخوانی ، کاهش فاصله QT وپهن شدن موج T ، پانکراتیت ، زخم های گوارشی و یبوست ، ودر سطوح بالای ۲۰ایست قلبی تنفسی . اقدامات اورژانس در هایپرکلسمی ۰ درصورت سطوح کل کلسیم بالای ۱۲ یا موجود هر گونه علایم هایپرکلسمی باید سریعا درمان را اغاز کنید . ۰ هیدراتاسیون با نرمال سالین به میزان ۳۰۰تا۵۰۰ میلی لیتر در ساعت همراه با مانیتورینگ دقیق باید صورت گیرد. ۰ برای افزایش دفع کلسیم از راه کلیه ها از تزریق فوروزما
هایپوکالمی (پتاسیم سرم کمتر از ۳/۵میلی اکی والان درلیتر) ۰شایع ترین علت این وضعیت جابجایی پتاسیم به داخل سلول ها وهمین طور افزایش دفع پتتاسیم است (جدول ۴-۶) ۰افزایش PH به میزان ۱/.سبب افت پتاسیم سرم به میزان ۵/.میلی اکی والان درلیتر خواهد شد. تظاهرات بالینی هایپو کالمی ۰معمولاً در غلظت های کمتر از ۲/۵ میلی اکی والان در لیتر ایجاد می شوند. ۰علایم قلبی (هایپو تانسیون ،هایپوتاسیون اور توستاتیک ،افزایش یافتن استعداد مسمومیت با دیگو کسین ،تاکی دیس ریتمی ها واختلالات الکترو کاردیو گرافی به صورت صاف شدن موج T ،ایجاد موج U و افت قطعه ST ). ۰علایم عصبی-عضلانی (ضعف ،خستگی ،کرامپ ،هایپورفلکسی ،پارستزی وپارالیزی) علایم گوارشی (ایلئوس ) ۰علایم کلیوی (نقص در تغلیظ ادرار،الکالوز متابولیک واسیدوری ) اقدامات اورژانس در هایپو کالمی ۰یک میلی اکی والان کاهش در پتاسیم سرم به معنای کمبود ۳۷۰ می
درمان هایپوناترمی ها یپوو لمیک : ۰ علت این اختلال می تواند خارج کلیوی (سدیم ادرار کمتر از ۲۰ میلی اکی والان در لیتر ) یا کلیوی (سدیم ادرار بیشتر از ۲۰ میلی اکی والان در لیتر ) باشد که در واقع به علت دفع همزمان آب وسدیم ایجاد شده است . خصوصاً جایگزینی حجم از دست رفته با مایعات هایپو تونیک به این اختلال دامن می زند . ۰ اصلاح اختلال فوق به کمک تجویز سالین نرمال (۹/.درصد ) انجام می شود ودر این حال باید علت زمینه ای را هم برطرف کرد. درمان هایپوناترمی یوولمیک : ۰ غلظت سدیم ادرار در این موارد اغلب بالای ۲۰ میلی اکی والان در لیتر است . ۰ مهمترین عامل این وضعیت سندرم ترشح نابجای هورمون ضد ادراری (SIADH) است که البته پس از رد سایر علل مطرح می شود . ۰ از جمله علل ایجاد کننده SIADH می توان به انواع تومورها (مغزی ،ریوی،پا نکراس ،تخمدان ،ولنفوم )، تروما،پنومونی و COPD ،مننژیت ، CVA وگیلن باره اشاره کرد .
اقدامات اورژانس در اسید وز تنفسی ۰ اصلی ترین رکن درمان در این بیماران بهبود تهویه (حتی در صورت نیاز به لوله گذاری داخل تراشه وتهویه مکانیکی )است .خصوصاً در اسیدوز تنفسی همراه با افت سطح هوشیاری ،لوله گذاری تراشه ضروری به نظر می رسد فقط درمسمومیت با مخدر ها می توان قبل از لوله گذاری تراشه از درمان با نالوکسان استفاده کرد. ۰ رفع عامل زمینه ساز نیز به بهبود تهویه کمک می کند .(به طور مثال استفاده از برونودیلاتورها ،کمک به تخلیه ترشحات وحتی مصرف آنتی بیوتیک ها در موارد برونشیت مزمن وپنومونی) ۰ به خاطر داشته باشید که تجویز اکسیژن بافلوی بالا در بیماران اسید وز تنفسی مزمن (مانند بیماران copD) با مهار مراکز حساس به هایپو کسمی موجب تشدید نار کوز دی اکسید کربن می شود .لذا در حین تجویز اکسیژن در این افراد باید مانیتورینگ ونظارت دقیق در خصوص آپنه وکاهش فعالیت تنفسی صورت گیرد. ۰در بیما
برخوردبالینی با اختلالات اسید وباز ۰برای برخورد صحیح با اختلالات اسید وباز نیازمند اندازه گیری سطح سرمی الکترولیت ها (سدیم ،پتاسیم ،کلروبیکربنات) وهمچنین آنالیز گازهای خونی (PH PO PCO )هستیم . ۰برای تهیه نمونه خون جهت آنالیز گاز ها الزاماً نیاز به نمنه گیری شریانی (ABG ) نیست بلکه نمونه وریدی (VBG ) هم مناسب است .البته درمورد هایپو پرفیوژن شدید نمونه VBG کمک کننده نیست . PH زیر ۷/۳۵ به عنوان اسید وز و PH بالای ۷/۴۵ الکالوز خوانده می شود. ۱-اسیدوزمتابولیک ۰این اختلال همانطور که گفته شد به دو دسته با آنیون گپ طبیعی وبالا تقسیم می شود. ۰موارد مطرح کننده احتمال اسیدوز متابولیک در یک بیمار عبارتند از:تخلیه حجیم محتویات گوارشی (مانند استفراغ مکرر یا فیستول های روده ای -پوستی ) ،دفع بیکر بنات از کلیه ها مثل موارد مصرف داروهای مهار کننده کربنیک انهیدراز یا بیماران دچار RTA ،مصرف اسید اگزوژن
اقدامات اورژانس در تاکیکاردی نامنظم باکمپلکس باریک (lIIe&ulaI NcT) ۰شایع ترین علل آن عبارتند از : فیبر یلاسیون دهلیزی،فلاتر دهلیزی وتاکیکاردی چند کانونی دهلیزی الف ) کنترل تعداد ضربان قلب به کمک بتابلو کرها یا بلو کرها ی کانال کلسیم صورت می گیرد. ب)در صدد رفع عامل زمینه ساز دیس ریتمی باشد. اقدامات اورژانس در تاکیکاردی منظم با کمپلکس پهن (Re&ulaI wcT ) الف )در صورتی که به تشخیص تاکیکاردی بطنی (VT) رسیده اید یا به هیچ تشخیص قطعی نرسیده اید،امیودارون رابه روش وریدی با دوز ۱۵۰ میلی گرم در مدت ۱۰ دقیقه تزریق نمایید .در صورت نیاز می توان تا دوز حداکثر ۲/۲ گرم در مدت ۲۴ ساعت از این دارو استفاده کرد. ب)اگر تشخیص SVT با abeIIancy برای بیمار مطرح است ،درمان با ادنوزین را انتخاب نمایید. اقدامات اورژانس در تاکیکاردی نا منظم با کمپلکس پهن (lIIe&ulaI WcT ) ۰در این موارد چند تشخیص افتراقی اصلی باید مد نظر
اقدامات اورژانس در تاکیکاردی علامت دار ۱-بلافاصله بیمار راارزیابی کنید.اگربیمارنبض شریانی نداردبه الگوریتم احیای پایه وپیشرفته قلبی مراجعه نمایید. ۲-درصورتی که نبض قابل لمس است ،بلافاصله راه هوایی وتنفس وی راتحت کنترل در اوری، اکسیژن تجویز نماییدوبیمار راتحت ما نیتورینک قلبی وپالس اکسی متری قرار دهید. ۳-فشار خون بیمار را اندازه گیری نموده ،راه وریدی مناسب برقرار کنید . ۴-در صورتی که بیمار عائم ناپایدار دارد (تغییر حاد سطح هوشیاری ،درد سینه شدید وممتد ،فشار سیستولی کمتر از ،ادم ریه یا سایر علایم شوک ) بلافاصله وی را جهت کاردیوورسیون الکتریکی آماده کنید . ۵-اگر بیمار علایم ناپایداری قلبی اروقی ندارد ،به کمپلکس های QRS وی توجه کنید .ایا کمپلکس ها پهن هستند یا باریک ؟ برای این کار باید ابتدا یک الکترو کاردیو گرام ۱۲لیدی از بیمار تهیه نمایید. ۰در صورتی که مدت زمان کمپلک
آشنایی با برادی آریتمی های شایع الف)بلوک های دهلیزی بطنی ۰یعنی اختلال در هدایت موج الکتریکی از دهلیزها به بطن در محل گره Av یا پروگزیمال به باندل هیس . ۰این بلوک سه درجه دارد : ۱-بلوک درجه اول :که عبارتست از تأخیر در هدایت Av که خود را به صورت افزایش فاصله P-R بیش از ۲۰/. ثانیه نشان می دهد .این حالت معمولاً نیازمندمداخله درمانی اورژانس نیست . ۲- بلوک درجه دوم :که عبارتست از هدایت گاهگاهی گره Av وایجاد ضربان گروهی (&IouPed beatin&) که خود ب دو گروه تقسیم می شود: -بلوک درجه دوم موبیتز یک (ونکه باخ ): اختلالی در گره Av است که با افزایش پیشرونده فاصله P-R در نهایت یک ایمپالس از محل گره عبور نخواهد کرد .در این حالت فواصل P-R به تدریج طولانی می شوند وبه عکس فواصل P-R به طور پیشرونده کاهش یافته ودر نهایت پس از یک موج P ،کمپلکس QRS دیده نمی شود.این پدیده عموماً گذاراست ودر اثر انف
اقدامات اورژانس در برادیکاردی علامت دار ۱-راه هوایی بیمار را باز نگه دارید وامکان تنفس مناسب را فراهم کنید .برای او اکسیژن تجویز نمایید. ۲-بلافاصله او را به مانیتور قلبی متصل کنید وعلایم حیاتی وی شامل قشار خون واشباع اکسیژن خون شریانی را اندازه گیری کنید . ۳-راه وریدی مناسب جهت بیمار تعبیه نمایید . ۴-یک نوار الکترو کار دیو گرام بایک لید طولانی از بیمار تهیه کنید . ۵- وجود علایم کاهش پرفیوژن به دنبال برادیکاردی را بررسی کنید {این موارد شامل تغییر حاد سطح هوشیاری ،تشنج ،سنکوپ،ادم ریه ،درد سینه شدید وممتد،هایپو تانسیون (فشار سیستولی کمتر از ۹۰ میلی متر جیوه )وسایر علایم شوک هستند}. ۶- اگر بیمار دچار هایپو پرفیوژن نیست ،برای کشف عامل زمینه ساز وتغییر وضعیت احتمالی بیمار ،وی را تحت نظر بگیرید . ۷-اگر بیمار علایم هایپو پرفیوژن را دارد ،بلافاصله به تر تیب زیر اقدام کن