اورژانس های نارسایی کلیه وبیماران دیالیزی ۰ بیماران End sta&e کلیوی ( ESRD ) ممکن است از عوارض متعدد بیماری خود ودرمان آن رنج ببرند. ۰ ESRD در درجه اول بیماری سالمنداندر سنین بالای ۶۵ سال است . ۰ شایع ترین بیماری عامل ESRD ،دیابت شیرین است که مسبب حدود ۴۲ درصد موارداست .پس از آن فشار خون ۲۵/۹ در صد،گلومرولونفریت ۹ درصد و بیماری های کیستیک کلیه ۲/۳ درصد عوامل را تشکیل می دهند. ۰ علل قلبی تقریبا ۵۰ درصد علت مرگ در ESRD است.عوامل عفونی حدود ۱۰ تا ۲۵ درصد موارد مرگ را تشکیل می دهند. پاتوفیزیولوژی ۰ عوارض نارسایی کلیوی با سه مکانیسم به شرح زیر اتفاق می افتد: ۱- نارسایی در دفع (به طور مثال بیش از ۷۰ ماده شیمیایی شناخته شده در نارسایی کلیه در بدن تجمع پیدا می کنند وقابل توجه ترین آنان اوره می باشد.) ۲- نارسایی بیوسنتتیک (به طور مثال فقدان هورمون های کلیوی ،وی
اقدامات درمانی در نارساییRenal ۰ ابتدا حجم در گردش مناسب باید جایگزین گردد.هایپوولمی تمام اشکال ARF را تشدید و شعله ور می سازد. ۰ باید ازمواد نفروتو کسیک ( داروها ومواد حاجب وریدی ) پرهیز گردد. بیماران با ARF نوع غیر الیگوریک مرگ ومیر کمتر وبهبود عملکرد کلیوی بیشتری داشته اند.اگر چه استفاده از دیورتیک ها در ARF جهت تغییرفرم ،الیگوریک به غیر الیگوریک مفید نبوده است . ۰ دیورتیک ها در درمان بیماران دچار افزایش حجم مفید هستند. ۰ دوپامین با دوز انک ۱تا۵ میکروگرم به ازای هر کیلو گرم وزن در دقیقه ممکن است جریان خون کلیه وبرون ده ادراری را بهبود بخشد اما تاثیری برپیش آکهی نخواهد داشت .بهترین مورد استفاده از آن در بیماران ARF مبتلا به CHF می باشد. ۰ مانیتول ممکن است یک عامل حفاظتی در برابر ARF میوگلوبینوریک در رابدومیولیز اولیه باشد. البته در این حالت درمان اولیه عبا
تظاهرات بالینی درنارسایی کلیوی حاد ۰ متاسفانه هنوز آمار مرگ ومیر گزارش شده ناشی از ARF نسبتا ثابت باقی است وحتی در صورت همراهی با دیالیز ۴۰ تا ۹۰ درصد است . ۰ بیماران اغلب علایم ونشانه های ناشی از بیماری زمینه ای خود را دارند اما گاهی علایم نارسایی کلیوی را نیز پیدا می کنند.در بیماران اورمی مزمن ممکن است افزایش حجم در گردش ،فشار خون بالا،ادم ریوی ،تغییرات سطح هوشیاری یا سایر علایم نورولوژیک ،تهوع واستفراغ ،مشکلات استخوان و مفاصل ،کم خونی وافزایش احتمال عفونت (علت اصلی مرگ )دیده شود . ۰ تغییر در عملکرد کلیه منجر به احتناس متابولیت های زاید نیتروژن در سرم می گردد. ۰ ARF به انواع اولیگوریک (کمتر از ۴۰۰ میلی لیتر ادرار در۲۴ ساعت )وغیرالیگوریک (بیش از ۴۰۰ میلی لیتر ادرار در ۲۴ ساعت )تقسیم می گردد.نارسایی کلیوی نوع الیگوریک آمار مرگ ومیر بالاتری دارد. ۰ به طور تقر
اقدامات اورژانس در خونریزی گوارشی ۰ قبل از همه اقدامات ،پایدارسازی راه هوایی ،تنفس وگردش خون باید انجام شود (قانون ABC ). ۰ اکسیژن ،دسترسی حداقل به دو راه وریدی بزرگ ومانیتورینگ قلبی باید فراهم گردد. ۰ کاهش حجم باید با کریستالوئیدها ودر صورت لزوم خون اصلاح گردد. ۰ تصمیم گیری برای تزریق خون بیشتر براساس وضعیت بالینی بیمار ( عدم بهبود پرفیوژن بعد از انفوزیون ۲ لیتر کریستالوئید ) صورت می گیرد تا هماتوکریت اولیه . ۰ بدون توجه به منبع خونریزی (فوقانی یا تحتانی ) در همه بیماران دارای خونریزی قابل توجه باید لوله بینی –معده گذاسته شود.نگرانی در مورد این که ممکن است لوله NG در بیماران دارای واریس باعث تحریک خونریزی گردد،بی مورد می باشد.برای شستشوی معده ،آب با دمای اتاق ترجیح داده می شود. ۰ در صورت در دسترس بودن آندوسکوپی ،از این وسیله به عنوان درمان انتخابی خونریزی
خونریزی گوارشی ۰ بروز خونریزی های حد قسمت های فوقانی گوارش ،سالیانه ۱۰۰ مورد به ازای هر ۱۰۰/۰۰۰ نفر می باشد. ۰ بیماری زخم پپتیک ۶۰ درصد علل تمامی موارد خونریزی دستگاه گوارش فوقانی را تشکیل می دهد.علل بعدی عبارتند از:گاستریت اروزیو ،ازوفاژیت اروزیو،واریس های مری ومعده وسندرم مالوری –ویس. ۰ بروز خونریزی دستگاه گوارش تحتانی سالیانه ۲۰ مورد به ازای هر ۱۰۰/۰۰۰ نفر می باشد. ۰ شایع ترین محدوده سنی ،دهه ۴تا دهه ۷ زندگی است . ۰ شایع ترین علت خونریزی آشکار تحتانی ،خونریزی از نواحی فوقانی دستگاه گوارش است .شایع ترین علت خونریزی واقعی دستگاه گوارش تحتانی ،هموروئید است .بیماری های دیورتیکولی ،ناهنجاری های شریانی وریدی ( AVM )،بیماری های التهابی ،تومورها و پولیپ ها در درجات بعدی قرار دارند. ۰ خونریزی های گوارشی فوقانی وتحتانی هردو،در مردها وافراد مسن شایع ترند. ۰ میز
بیماری های متابولیک : ۰ یکی از انواع بیماری های عروقی است که باز هم بیشتر در سنین سالمندی بروز می کند.DKA ، AKA ،طوفان تیروییدی ،هایپر وهایپو کلسمی ،نارسایی آدرنال،حمله حاد سیکل سل، پورفیری،تب مدیترانه ای ولوپوس اریتماتوزوس کولیت ایسکمیک : ۰ یکی از انواع بیماری های عروقی است که باز هم بیشتر در سنین سالمندی بروز می کند. ۰ علایم آن به صورت درد های احشایی وتا ۶۰ در صد موارد با اسهال خونی ایجاد می شوند. ۰ برخلاف ایسکمی مزانتر ،در این موارد اکثراً آنژیوگرافی مزانتر یک طبیعی است وبهترین وسیله تشخیصی ،کولونوسکوپی است . ۰ اغلب موارد درگیری عروقی در حدی است که ایسکمی مخاط وزیر مخاط ایجاد می شود. این موارد با استفاده از درمان های نگهدارنده برطرف می شوند.ولی ۲۰ درصد موارد انفارکتوس تمام جداری کولون رخ می دهد که با پریتونیت وعوارض بسیاری همراه است . درد جد
ایسکمی مزانتر ۰ ایسکمی مزانتر می تواند در اثر انسداد شریانی یا وریدی رخ دهد وبه دلیل آسیب پذیری روده،تاخیر در تشخیص و وجودبیماری های همراه ،عوارض بسیار زیادی ایجاد می کند. ۰ روده کوچک که با شریان مزانتریک فوقانی خونرسانی می شود فقط می تواند ۲تا۳ ساعت ایسکمی را تحمل کند۰ تظاهربالینی ایسکمی مزانتر به طور اولیه با درد شکمی غیر لوکالیزه بدون تندرنس مشخص می شود. ۰ بعد از چند ساعت که از ایسکمی بگذرد ،در هنگام آغاز انفارکتوس مخاط،ممکن است بیماران به طور گذراکمی بهتر شوند.البته این وضعیت فقط تا زمانی ادامه خواهد داشت که یافته های صفاقی در نتیجه نکروز تمام جداری روده پدیدار شوند . ۰ آنژیوگرافی در مرحله اولیه بیماری به تشخیص به موقع آن کمک می کند اما انجام این تست تهاجمی در یک بیمارمسن که ممکن است زیاد بدحال هم نباشد شاید از نظر بالینی صحیح به نظر نرسد. ۰ اگر اندازه گی
تشخیص در دردهای شکم ۰ در بیماران با درد شکم براساس تشخیص های افتراقی آزمایشات زیر را در خواست کنید : CBC، Electrolytes ،BS ، BUN /Cr، U /A ، LFTs ، ABC، ECC ، B -HCC، Amylase، Lactate ۰ وجود WBC بیشتر از ده یا یازده هزار احتمال وجود آپا ند یسیت را دوبرابر می کند در حالی که در مقادیر کمتر،احتمال آپاندیسیت به نصف تقلیل می یابد. ۰ ارزش بالینی تعداد WBC ها در مورد کوله سیستیت حاد مشابه با آپاند یسیت حاد می باشد. ۰ ارزش بالینی تعداد WBC ها در مورد کوله سیستیت حاد مشابه با آپاند یسیت حاد می باشد. ۰ در یک مطالعه بالینی ۲۸ در صد بیماران دچار درد های غیر اختصاصی شکمی شمارش WBC > 10500 داشته اند. ۰ همچنین از رادیوگرافی های ساده شکم به میزان بیش از حد نیاز استفاده می گردد.دریک مطالعه دیده شده که گرافی های ساده شکم تا ۸۰ درصد در تشخیص موارد انسداد روده پرفوراسیون ،
دردهای شکم ولگن الف –دردهای شکم ۰ درد شکم جزء شایع ترین شکایات بیماران مراجعه کننده به اورژانس است.(بروز سالیانه تقریبا ۶۳ مورد ازهر ۱۰۰۰ نفر بالغ ویزیت شده در بخش اورژانس ) ۰ میزان بستری به دلیل درد شکم به طور قابل توجهی متفاوت است واز ۱۸ تا ۴۲ درصد می باشد.۶۳ درصد این بیماران سنین بالای سن ۶۵ سال داشته اند . پاتوفیزیولوژی ۰ درد شکمی احشایی،معمولا در اثر کشش فیبرهای عصبی دیواره یا کپسول به ترتیب در اعضاء توخالی یا توپر ایجاد می شود. وعلل ایسکمیک یا التهاب اولیه شیوع کمتری دارند. ۰ اعضای روده پیشین ( foIe&ut )(معده ،دئودنوم وسیستم صفراوی ،پانکراس وطحال ) باعث ایجاد درد در ناحیه اپی گاستر می شوند. اعضای روده ( mid&ut )(بیشتر قسمت های روده باریک ،آپاندیس وسکوم )باعث درد حول وحوش ناف می شوند واعضای پسین روده ( Hind&ut )(بیشتر قسمت های کولون شامل س
اقدامات اورژانس در آسم و COPD ۰ اگر چه بیماران دچار COPD بیماری زمینه ای پیشرفته تری نسبت به آسم دارند ولی درمان حملات حاد این دو بیماری مشابه است . ۰درتمامی بیماران باید مانیتورینگ قلبی ،پالس اکسی متری واندازه گیری سریال فشار خون انجام گیرد .بیماران با حمله متوسط تا شدید باید رگ محیطی داشته باشند . ۰ در همه بیماران اکسیژن تجویزنمایید.در COPD تجویز اکسیژن باید براساس تعادل بین هایپرکاپنی وعدم مرکز تنفس (به دنبال هایپوکسی )باشد.در این موارد تلاش کنید اشباع اکسیژن شریانی را بالای ۹۰ درصد حفظ کنید. ۰ اگونیست های بتا آد رنرژیک اولین وبهترین انتخاب در درمان برونکواسپاسم حاد هستند.تحریک بتا دو موجب گشادی بونش ها،گشادی عروقی ،شل شدن عضلات رحم وترمور عضلات اسکلتی می شود که مورد اخیر شایع ترین اثر جانبی این داروهاست .این داروها موجببهبود پاکسازی سیستم موکوس