اورژانس های هماتولوژی وانکولوژی

اورژانس های هماتولوژی وانکولوژی

۰ در این فصل به چند مورد اورژانس در بحث هماتولوژی وانکولوژی خواهیم پرداخت .

پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک ( TTP )

۰  TTP  اختلای برق آسا وکشنده است .دراین بیماری آنتی بادی های ضد آنزیم  ADAMTS    – که مسؤول خرد کردن مولتی مرهای  vwF    است –تولید می شوند که با بی اثر کردن این آنزیم ،تجمع پلاکتی را افزایش می دهند.

۰ علل ایجاد کننده   TTP   عبارتند از:

بارداری ،مصرف  OCP    ،بد خیمی متاستاتیک (پروستات ،دستگاه گوارش،پستان وپانکراس) ،شیمی درمانی با دوز بالا،مراحل اولیه ایدز،برخی داروها مانند عوامل ضد پلاکتی (کلوپیدوگرل وتیکلوپیدین )،سندرم آنتی بادی آنتی فسفولیپید وعفونت پنوموکک .

تظاهرات بالینی درTTP

۰ علایم مشخصه این بیماری که تحت عنوان پنتاد نامیده می شوندعبارتند از : ترومبو سیتوپنی ،آنمی همولیتیک میکرو آنژیوپاتیک (تشخیص این آنمی با افزایش   LDH   ،افزایش شمارش رتیکولو سیت ها ،افزایش بیلی روبین غیرکونژوگه ووجود شیستوسیت در لام خون محیطی ممکن می شود)،تب،نارسایی کلیوی وعلایم عصبی (شامل تغییر سطح هوشیاری ،علایم گذرای کانونی ،تشنج ،همی پارزی ،آفازی ونقایص میدان دید)

۰ آنمی ممکن است خفیف یا خیلی شدید باشد.

۰ علایم نورولوژیک وکلیوی معمولاً هنگامی مشاهده می شوند که تعداد پلاکت ها به طور چشمگیری کاهش پیدا کرده باشد (کمتر از ۲۰ تا ۳۰ هزار در هر میکرولیتر).

۰ تب در تمام موارد وجود ندارد.

۰    TTP ممکن است سیر حاد یا مزمن (روزها ،هفته یا ماه ها ) داشته باشد .

۰ علایم نورولوژیک در این بیماران ممکن است دچار نوسان باشند.

۰ شدت بیماری را می توان از روی میزان کم خونی ،ترومبوسیتوپنی و   LDH    سرم تخمین زد.

۰    PTT  .  PT وسطح فیبرینوژن معمولاً طبیعی یا اندکی مختل هستند.

۰ درمان   TTP حاد ،تعویض خون یا پلاسما فرز همراه با انفوزیون    FFP  خواهد بود .

۰ ترومبوسیتو پنی به همراه هریک از علایم تب ،تغییر سطح هوشیاری یا سایر علایم نورولوژیک ،نارسایی کلیوی یا ایکترباید شک به  TTP   را برانگیزد.

لوکمی میلویید حاد (  AML )

۰ در بیماران دچار لوکمی میلویید حاد،عوارض وعلایم مرتبط با پان سیتوپنی ( آنمی ،نوتروپنی وترومبوسیتوپنی ) مشاهده خواهدشد .

۰ به طور مثال ضعف، بی حالی وخستگی زود رس (به دنبال آنمی )،عفونت با شدت های متفاوت (به علت نوتروپنی )وخونریزی از لثه ها،اکیموز،اپیستاکسی ومنوراژی (به دنبال ترومبوسیتوپنی )ایجاد می شود .ترکیبی از علایم فوق نیز به طور شایعی دیده می شود.

۰ در نوع  M3   از لوکمی میلویید حاد(لوکمی پرومیلوسیتیک حاد   APL  )به طور خاص،احتمال خونریزی به علت انعقاد داخل عروقی منتشر ( DIC  )وجود دارد که خود یکی از اورژانس های خطرناک پزشکی است.

۰ انعقا داخل عروقی منتشر ،گاه اولین علامت APL   است ویا پس از تشخیص ،در شروع شیمی درمانی ایجاد خواهد شد .این پدیده در صورت عدم تشخیص سریع ودرمان مناسب سبب خونریزی مغزی یا ریوی (تا ۴۰ در صد موارد ) می شود.در ۱۰تا۲۰ در صد موارد مرگ زود رس به علت خونریزی در اثر DIC   اتفاق می افتد .

۰ احتمال ایجاد  DIC  در مواردی که در لام خون محیطی ،تغییرات میکرو گرانولار در گلبول های سفید دیده می شود،بیشتر خواهد بود.

۰ کشف  DIC  با پایش دقیق سطح فیبرینوژن پلاسما،  -دیمر وشمارش پلاکتی میسر می شود.

۰ تجویز پلاکت ،کرایوپر سیپیتیت یا پلاسمای تازه ( FFP   )به هدف اصلاح شمارش پلاکت بالای ۲۰ تا ۳۰ هزاردر هر میکرولیتر وسطح فیبر ینوژن پلاسما بلاتر از از ۱۰۰ تا ۱۵۰ میلی گرم در دسی لیتر در بیماران دچار    ضروری است .همچنین انجام سایر اقدامات حمایتی مناسب وآغاز سریع درمان با رتینوئیک اسید ( ATRA )منجر به تسریع در بهبودکواگولوپاتی خواهد شد.

۰ استفاده از هپارین در  DIC   ،مورد اختلاف نظر است واکثر مؤلفان آن را تأیید نمی کنند.

۰ عارضه دیگر  APL  که به دنبال درمان با رتینوئیک اسید ایجاد می شود ،سندرم رتینوئیک اسید می باشد. این سندرم در ۲۵ درصد بیماران تحت درمان با    ATRA  ،طی ۲تا ۲۱ روز اول پس از شروع درمان دیده می شودویکی از تشخیص های افتراقی سندرم سپسیس خواهد بود .(با توجه به علایم بالینی مشابه )

۰ مشخصه سندرم رتینوئیک اسید،تب ،ادم محیطی ،ارتشاح ریوی ،هایپوکسی ،دیسترس تنفسی،افت فشار خون ،اختلال عملکرد کبدی وکلیوی وسروزیت (افوزیون پریکارد وپلور )می باشد.

۰ تشخیص زوردرس ودرمان تهاجمی سندرم رتینوئیک اسید با دگزامتازون وریدی با دوز)۱۰ میلی گرم هر ۱۲ ساعت به مدت حداقل ۳روز )همراه با شیمی درمانی واقدامات حمایتی لازم ،در بیشتر بیماران مؤثر خواهد بود.

عوارض تومورها

۰ تومورها چهار عارضه اصلی ایجاد می کنند:

۱-اثرات موضعی

۲- اختلالات بیوشیمیایی

۳- اختاات خونی

۴- عوارض درمان

۱- اثرات موضعی

۰ از جمله عوارض موضعی می توان به شکستگی های پاتولوژیک استخوان ها،کمپرسیون حاد طناب نخاعی ،انسداد راه هوایی فوقانی ،افیوژن پریکارد وپلورا وسندرم ورید اجوف فوقانی را نام برد.

.در شکستگی های پاتولوژیک ، در صورت بروز عوارض نورولوژیک ،اختلال همودینامیک وشکستگی های چند قطعه ای باید بیمار را بستری نموده علاوه بر کاهش درد یا داروهای تزریقی ،عضودرگیر را بی حرکت نمود.

.در کمپرسیون حاد طناب نخاعی (که شایع تر محل آن در مهره های توراسیک است )علایم به صورت ضعف وپارزی ،احتباس ادراری وبی اختیاری مدفوع بروز میکند.در این بیماران باید درد را با مخدرهای وریدی کنترل کرد وبا کمک استروییدها (دگزامتازون وریدی ۱۰ میلی گرم بولوس و۴ میلی گرم هر ۶ ساعت )التهاب را محدود کرد وبلافاصله مشاوره جراحی اعصاب در خواست نمود.

.تومورهای نازوفارنکس، گردن ومدیاستن فوقانی ممکن است به طور تدریجی یا ناگهانی باعث انسداد راه های هوایی بیمار شوند .در این موارد بهترین راه برای حفاظت از راه های هوایی ،استفاده کردن از برونکوسکوپی فیبر اتپیک ودر صورت عدم دسترسی ،انجام کریکو تیروتومی سوزنی یا جراحی است.

.در برخی تومورها شیوع افوزیون پریکارد شایع تر است مانند تومورهای پستان وریه مشکل عمده در این حات خطر ایجاد تامپوناد است که به صورت افت فشار خون ،افزایش فشاروری جوگولار،کاهش صداهای قلبی، پالس پارادوکس بالای ۱۰ میلی متر جیوه وافت دامنه ولتاژدر نوار قلبی بروز می کند.تشخیص قطعی این عارضه با اکوکاردیوگرافی یا سونوگرافی میسراست .ر موارد اورژانس ،باید پریکاردیوسنتز تحت هدایت اکوکاردیوگرافی انجام گیرد.

نکات مشابه

آزمایش خون در منزل

آمبولانس خصوصی

اکوی قلب در منزل

اکو و نوار قلب در منزل

تزریقات در محل

تزریقات در منزل

خدمات پرستاری در منزل

خدمات پزشکی در منزل

فیزیوتراپی در منزل

گفتاردرمانی در منزل

کاردرمانی در منزل

درمان در منزل

رادیولوژی در منزل

سونوگرافی در محل

آزمایش خون در منزل

خدمات پرستاری در منزل

درمان در خانه

سرم تراپی و تزریق سرم در منزل

ویزیت متخصص در منزل